Posterior Teeth

Anesthesia para Dentes Dolorosos

Um dos maiores problemas no manejo da dor de origem dentária é a incapacidade de fornecer anestesia adequada para o paciente em sofrimento.13 Com o advento de dispositivos anestésicos mais recentes, muito, se não todo, o desconforto pode ser eliminado. A resolução de problemas em emergências dolorosas dentárias exige a compreensão dos processos inflamatórios envolvidos3, o conhecimento das variações ósseas e neurais da área a ser anestesiada, o conhecimento da ação das soluções anestésicas, a habilidade em administrar solução para a área alvo e a apreciação da composição psicológica do paciente.

A polpa normal tem um fluxo sanguíneo relativamente alto que é minimamente influenciado por substâncias vasodilatadoras (produtos irritacionais). Isto resulta em apenas pequenos aumentos no fluxo sanguíneo localizado durante a irritação e inflamação.20 Neste ambiente inflamado, a permeabilidade capilar parece então ser mais significativa que o fluxo sanguíneo no que diz respeito à resposta inflamatória da polpa. Isso descarta o conceito de edema pulpar generalizado, apesar do ambiente de baixa complacência dentro do dente. Os tecidos inflamados localizados sofrem um aumento na pressão tecidual que resulta em estase vascular focal, isquemia e necrose tecidual. Essas áreas focais de necrose servem como insultos adicionais dentro da polpa, e os subseqüentes episódios cíclicos de inflamação e morte celular resultam na propagação circunferencial incremental da destruição tecidual.40

A inflamação irregular periódica e a destruição dos componentes do tecido localizado, juntamente com a invasão bacteriana, só podem explicar parcialmente a experiência clínica de dor episódica. Outras explicações podem incluir flutuações neurais, com ciclos de aumento da fibra nervosa e alteração cito-química do peptídeo seguido de diminuições, talvez associadas a ciclos de expansão do abscesso intrapulpal e tentativas de reparo da pulpa.3 Curiosamente, a germinação de novas fibras nervosas e alterações nos neuropeptídeos associadas a um doloroso ataque cariocárdico têm sido identificadas. Da mesma forma, a dor severa sustentada pode ser interpretada como múltiplas áreas de tecido que sofrem simultaneamente a morte. Em muitos pacientes, episódios de dor intensa são frequentemente seguidos pela ausência de sintomas, indicando necrose pulpar ou que uma via efetiva de drenagem do processo inflamatório foi obtida.

O processo inflamatório da doença pulpar e degeneração é basicamente o mesmo que em qualquer outra parte do tecido conjuntivo do corpo. Quando associado a procedimentos endodônticos, vazamento coronal de bactérias e seus produtos de restaurações dentárias inferiores, ou materiais tóxicos de preenchimento do canal radicular, os tecidos periradiculares aparecerão variáveis com relação à inflamação e reparo. Histologicamente, a lesão consiste predominantemente de tecido de granulação, exibindo significativa atividade angioblástica, muitos fibroblastos, fibras de tecidos conjuntivos, um infiltrado inflamatório e, muitas vezes, encapsulamento de tecidos conjuntivos. O infiltrado inflamatório consiste em plasmócitos, linfócitos, fagócitos mononucleares e neutrófilos. Ocasionalmente, observa-se uma fenda do colesterol juntamente com células gigantes de corpo estranho. Se, além disso, feixes adjacentes de epitélio ou restos de Malassez tiverem sido estimulados pela resposta inflamatória para formar uma cavidade estratificada com epitélio escamoso, preenchida com material fluido ou semi-sólido, um cisto estará presente.

Enquanto houver uma saída de irritantes teciduais e bactérias do sistema de canais radiculares, ou houver uma falha do sistema de macrófagos fagocitários para controlar esta irritação, o padrão histológico da lesão periradicular será de reparação e destruição concomitantes. Muitas vezes esta resposta tecidual variável está sujeita a processos inflamatórios sobrepostos, infecciosos ou imunológicos, e os sinais e sintomas do paciente irão refletir estas alterações, passando de um estado clínico crônico de mínimo a nenhum sintoma para um estado agudo com a litania completa de características dolorosas.

A inflamação que acompanha as alterações degenerativas/infecciosas pulpares e periapicais resulta em um pH reduzido do tecido em áreas variáveis, dependendo da extensão e acuidade do processo. Isso tem sido sugerido como explicação para a dificuldade em se conseguir anestesia de qualidade, pois a capacidade da base anestésica fraca (pKa 7,5 a 9) de se dissociar é significativamente afetada. Outros têm sugerido que a inflamação altera a atividade do nervo sensitivo periférico, possivelmente devido a alterações neurodegenerativas ao longo do elemento neural inflamado distal do local inflamatório. Dados de pesquisa sugerem que os nervos localizados no tecido inflamado têm alterado os potenciais de repouso e os limiares de excitabilidade e que essas alterações não se restringem à própria polpa inflamada, mas afetam toda a membrana celular do neurônio em cada fibra envolvida. A natureza dessas alterações é tal que a redução no fluxo de íons e no potencial de ação criado pelos agentes anestésicos locais não é suficiente para prevenir a transmissão de impulsos, pois o limiar de excitabilidade reduzido permite a transmissão mesmo sob condições anestésicas.3,41 Como sugerido por alguns investigadores, um aumento na concentração anestésica (não necessariamente no volume) é necessário para diminuir o potencial de ação neural quando se tenta obter anestesia completa na presença de tecidos inflamados.42 Uma abordagem alternativa seria administrar o anestésico local longe da área de inflamação, como o uso de um bloqueio nervoso regional sempre que possível, especialmente no caso de celulite extensiva.7

Variações na anatomia óssea ao redor das raízes dentárias e estruturas neurais aberrantes têm recebido atenção renovada como potenciais impedimentos para a administração de anestesia bem sucedida.8,42 As variações comuns encontradas são discutidas em relação à maxila e mandíbula, juntamente com a seqüência sugerida para se obter anestesia profunda em cada mandíbula.

Geralmente a placa cortical externa do osso maxilar é fina e suficientemente porosa no adulto para tornar eficaz a anestesia de infiltração. Entretanto, em áreas da face ou vestibular da crista alveolar zigomática, a penetração da solução anestésica no nervo alveolar superior médio pode ser restrita, especialmente em crianças. Da mesma forma, a ausência desse ramo neural tem sido relatada, exigindo a colocação mais extensa da solução anestésica para o manuseio dos primeiros molares e pré-molares.

Anteriormente, a proeminência da espinha nasal anterior e o piso proeminente da abertura piriforme podem impedir a aproximação dos ápices radiculares dos dentes incisivos. Na região pré-molar e molar, a posição das raízes palatinas em relação à placa cortical vestibular pode necessitar da colocação de anestesia de infiltração palatina.

Não é difícil a realização de anestesia adequada na arcada maxilar. Na maioria das vezes, a incapacidade de fazê-lo não pode ser atribuída à presença de infecção, mas sim a erro na técnica e colocação da solução anestésica. Para o paciente com dor, a infiltração maxilar no vestíbulo vestibular vestibular ou vestibular de uma carpule (1,8 mL) geralmente é suficiente para os dentes anteriores; entretanto, alguns dentes anteriores superiores têm inclinação palatina (incisivos laterais, alguns incisivos centrais, caninos), enquanto outros têm raízes palatinas que também devem ser anestesiadas. Essas raízes são frequentemente negligenciadas após a infiltração vestibular, e o paciente experimenta desconforto desnecessário.

A infiltração no lado facial ou vestibular deve variar da abordagem padrão de depositar a solução perto do ápice com a agulha paralela ao longo eixo da raiz. Ao contrário, uma abordagem angulada dirigida ao ápice radicular geralmente proporcionará uma difusão mais rápida e precisa através do osso.

Infiltração palatina deve ser usada rotineiramente, especialmente quando o paciente já está um pouco hipersensível.25 O conhecimento da localização exata do ápice palatal em relação à abóbada palatina é fundamental para a colocação adequada da solução anestésica e eliminação de qualquer resposta dolorosa. O bloqueio anestésico, como bloqueio infraorbital, bloqueio alveolar superior posterior22 ou injeção no forame palatino maior, é considerado muito bom para se obter o máximo de anestesia, principalmente nos casos em que o paciente apresenta desconforto mínimo.

O forame mandibular é o principal alvo para a deposição da solução anestésica para anestesia profunda dos dentes mandibulares. Embora a posição do forame seja variável, geralmente é encontrada anterior ao ponto médio do ramo da mandíbula quando a borda anterior da mandíbula é definida como a crista oblíqua interna (Fig. 15-23)17,31. Nunca é demais enfatizar a importância dessa variabilidade para o clínico, pois o ângulo e o nível de penetração da agulha terão de ser reavaliados e alterados de acordo, em muitos casos em que a anestesia profunda não é facilmente alcançada com uma abordagem padrão. Embora raro, foi identificado o potencial de extrema variabilidade no sentido do canal mandibular, mesmo na medida da bifidez. As tentativas convencionais de bloqueio mandibular nesses casos podem levar ao fracasso. O exame das vistas panorâmicas da mandíbula é extremamente útil para antecipar variações dessa natureza, pelo menos bidimensionalmente.

De todas as variáveis que geram controvérsia na obtenção de anestesia profunda na mandíbula, a presença de inervação acessória tem recebido a maior atenção.5 Essas variam desde a presença de foramina bem definida na fossa retromolar (Fig. 15-24),17 até a extensão e inervação dos dentes posteriores e anteriores por ramos do nervo miolohióide9,23 até a presença de cruzamento sinfisário mediano a partir de ramos do nervo incisivo. Finalmente, a existência de um nervo cutâneo cervical transverso que pode se entremear com fibras do nervo mental tem sido sugerida para entrar no forame mental e cursar posteriormente, inervando os pré-molares ou dentes molares.35,36

Temasiadas vezes o médico não consegue esperar um tempo adequado antes de iniciar o tratamento de emergência, e a água fria ou o ar da turbina causam dor severa ao paciente. Isto diminui a confiança do paciente no médico e diminui o limiar de dor do paciente. Se após esses princípios básicos tiverem sido seguidos, ainda não tiver sido alcançada anestesia adequada, pode-se considerar a injeção intraligamental (Fig. 15-25) ou intra-óssea (Stabident ; X-tip ).24 No entanto, com dentes multirradiculares, injeções intraligamentais e intra-ósseas devem ser colocadas ao lado ou perto de cada raiz para anestesia completa. Isso é especialmente verdadeiro nos dentes molares, onde em alguns casos a raiz distal é separada da raiz mesial por uma distância considerável.

Se todas as outras técnicas falham em proporcionar anestesia adequada, ou se a área na qual a solução anestésica é colocada pode estar comprometida (inchaço, trauma), pode-se utilizar anestesia intrapulpal (Fig. 15-26).8 Essa técnica pode inicialmente evocar dor até que a polpa tenha sido penetrada.2 Portanto, atenção à técnica adequada é obrigatória. Para se obter entrada na câmara pulpar com a menor quantidade de desconforto do paciente, é usada uma broca redonda nº 1 ou 2 em pequenos incrementos. A broca é usada para cortar no centro do que normalmente seria o contorno do preparo da abertura de acesso, ou é direcionada para o corno de polpa mais alto. Se a broca penetrar apenas alguns décimos de milímetro de cada vez no dente, o desconforto severo é minimizado, e o acesso à polpa é alcançado (Fig. 15-27). Uma agulha de calibre 30 é passada para a pequena abertura no teto da câmara de polpa, com o agente anestésico injetado durante a penetração. Muitas vezes são necessárias apenas algumas gotas de solução para anestesiar o tecido pulpar. A técnica intrapulpal pode anestesiar apenas o tecido pulpar coronal. Muitas vezes o tecido vital dos canais não foi devidamente anestesiado e não deve ser tentada uma pulpectomia. Em alguns casos, a anestesia pulpar total pode ser alcançada e a polpa pode ser removida na sua totalidade. Após fracturas complicadas da coroa (ver Capítulo 19), especialmente na presença de inchaço dos tecidos moles, podem ser dadas injecções directamente no local de exposição da polpa. A anestesia rápida é alcançada com o mínimo desconforto do paciente.