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2. Relatos de casos

Apresentamos 4 casos de infecção por SRA-CoV-2, hospitalizados durante 1 de Abril de 2020 até 15 de Maio de 2020, aquela síncope de micturição associada durante o curso da doença. Detalhes sobre as características demográficas dos 4 pacientes, suas comorbidades e suas principais características clínicas são mostrados na Tabela Tabela11.

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Tabela 1

Características demográficas e clínicas dos pacientes.

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O 1º caso é o caso de um homem de 67 anos de idade, caucasiano, conhecido com tensão arterial elevada essencial, acidente vascular cerebral aos 60 anos de idade, diabetes mellitus tipo 2 em tratamento com agentes anti-hiperglicémicos orais, hospitalizado por tosse, dor torácica retroesternal e em tratamento da infecção pela SRA-CoV-2 confirmada pelo ensaio RT-PCR a partir de esfregaços nasais e faríngeos. O doente esteve em contacto directo com o seu filho, que também foi diagnosticado com COVID-19 e foi internado no hospital 10 dias antes da admissão do seu pai. No momento da admissão ao exame físico foram observadas as seguintes alterações: saturação periférica de oxigênio 94%, exame pulmonar sem crepitações na ausculta, freqüência cardíaca de 76 batimentos por minuto, pressão arterial 135 acima de 94 mm Hg, déficit motor direito predominantemente no membro superior. A radiografia de tórax confirmou a presença de várias opacidades pulmonares basilares direitas. Os estudos laboratoriais mais importantes são apresentados na Tabela 3.3. O tratamento foi iniciado com azitromicina 500 mg no primeiro dia e depois 250 mg/dia durante 4 dias, associado a hidroxicloroquina, 200 mg q12h durante 5 dias, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 comprimidos q12h durante 10 dias, glargina de insulina 8 unidades à mesma hora todos os dias às 22h00 (em substituição aos anti-hiperglicemiantes orais) e terapia crónica com agentes bloqueadores beta-adrenérgicos – nebivolol 5 mg todos os dias. No oitavo dia de internação, após micturição matinal, o paciente apresentou uma suspensão temporária da consciência, que foi repetida após ele se elevar em posição ortostática. A síncope foi associada a uma intensa e persistente dor de cabeça. A pressão arterial pós-síncope ou os níveis séricos de glicose no sangue não explicaram o episódio sincopal. Como o paciente sofreu uma lesão cerebral traumática aguda, foi realizada uma tomografia computadorizada craniana (TC) e uma ressonância magnética craniana (RM) de sequência rápida, que não revelou alterações patológicas. Também foi realizada uma punção lombar. O exame do líquido cefalorraquidiano foi citológico e bioquímico, dentro da faixa de normalidade. Manitol, solução de Ringers e vitaminas do grupo B também foram incluídos em seu tratamento. O doente teve finalmente alta no 17º dia de hospitalização quando foi alcançada a depuração viral (repetição do teste de RT-PCR negativo para a SRA-CoV-2 às 24 horas).

Tabela 3

Estudos laboratoriais.

O 2º caso é o caso de uma mulher caucasiana de 65 anos, conhecida com diabetes mellitus tipo 2 em tratamento com insulina, tensão arterial elevada essencial, bloqueio atrioventricular de terceiro grau, pacemaker cardíaco, que foi hospitalizada 3 dias após o início da febre de 38ºC, tosse irritante, astenia e perda de apetite. O doente foi confirmado com infecção por SRA-CoV-2 pelo ensaio de RT-PCR. No momento da admissão ao exame físico foram observadas as seguintes alterações: obesidade classe II com IMC de 39,2 kg/m2, sopro vesicular difuso diminuído devido ao aumento do diâmetro anteroposterior torácico, crepitações basilares bilaterais na ausculta, saturação periférica de oxigénio 93%, batimentos cardíacos rítmicos, frequência cardíaca de 80 batimentos por minuto, pressão arterial 140 sobre 70 mm Hg, hepatomegalia, micturição fisiológica e sem alterações neurosensoriais. No 6º dia de internação, devido ao aumento das áreas de crepitações pulmonares e no contexto de uma saturação periférica de oxigênio de 83%, uma tomografia computadorizada (TC) pulmonar revelou um escore de gravidade de 20 em 25 (a TC revelou as seguintes alterações patológicas: múltiplas áreas de condensação no aspecto de vidro fosco disseminadas bilateralmente, tanto periférica quanto centralmente, de diferentes intensidades, sendo as mais densas com auréola de vidro fosco e as do segmento anterior do lobo superior do pulmão esquerdo com tendência à confluência, associando também broncograma de ar fino. As lesões envolvidas foram >75% do lobo superior direito, entre 50% a 75% do lobo médio direito, >75% do lobo inferior direito, entre 50% a 75% do lobo superior esquerdo e entre 5% a 25% do lobo inferior esquerdo). Os dados dos estudos laboratoriais realizados são apresentados na Tabela 3.3. O curso da doença foi favorável sob máscara de oxigênio de alto fluxo (10 l/minuto), hidroxicloroquina 200 mg q12 h por 5 dias, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 comprimidos q12h por 10 dias, dalteparina sódica 5000 UI em 0.2 ml de solução 2 seringa dose única/dia para administração subcutânea durante 20 dias (todo o período de hospitalização), sulfato de salbutamol 100 CFC-FREE inalador – 100 μg/dose- 2 inalações q12h, fosfato de codeína 15 mg 3 vezes ao dia, dexametasona 8 mg 2 vezes ao dia durante 5 dias, pantoprazol 40 mg/dia durante 5 dias, paracetamol 1 g quando necessário e insulina. No 11º dia de internação o paciente, sem necessidade da máscara de oxigênio, apresentou uma suspensão temporária da consciência por alguns segundos, após a primeira micturição, que ocorreu às 5 horas da manhã. Os valores da pressão arterial sistólica foram de 95 mm Hg, glicemia 191 mg/dl, foi realizada tomografia computadorizada (TC) cranial e excluídas lesões cerebrais agudas (edema cerebral, hemorragia intracerebral ou tumores). Foi administrado 500 ml de solução de Ringer. O doente teve alta no 20º dia de hospitalização quando foi obtida a depuração viral e confirmada com 2 exames de RT-PCR negativos para SRA-CoV-2,

O 3º caso é o caso de um homem de 61 anos de idade, caucasiano, hospitalizado 3 dias após o início da disfagia e tosse irritante. O paciente foi confirmado com COVID-19 pelo ensaio de RT-PCR de esfregaços nasais e faríngeos. Ao exame físico, no momento da admissão, foram observadas as seguintes alterações: IMC de 28,1 kg/m2, crepitações pulmonares bilaterais na auscultação, saturação periférica de oxigênio 93% (enquanto respira-se ar ambiente), freqüência cardíaca de 94 batimentos por minuto e pressão sanguínea de 135 sobre 85 mm Hg. Os exames laboratoriais mais relevantes são apresentados na Tabela 3.3. Durante a 3ª noite de internação, após a meia-noite, o paciente acordou para uma micturição urgente. Quando voltou para a cama, apresentou uma suspensão temporária da consciência. Após levantar-se, repetiu a síncope e sofreu uma lesão cerebral traumática aguda após a queda. O paciente foi posteriormente apoiado para manter a posição ortostática pela equipe médica. Foi realizada uma tomografia computadorizada craniana (TC) e uma ressonância magnética craniana (RM) de sequência rápida, que não revelou alterações patológicas. Durante o período de internação o paciente recebeu tratamento com soluções de Ringers, insulina, hidroxicloroquina 200 mg q12h por 5 dias, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 comprimidos q12h por 10 dias e enoxaparina 60 mg em 0,6 ml, 2 seringas dose única/dia para administração subcutânea. A doente teve alta no 15º dia após 2 testes negativos para a SRA-CoV-2 e foi encaminhada para o ambulatório de diabetes.

O 4º caso é o caso de uma mulher caucasiana de 48 anos que foi hospitalizada 2 dias após o início da anosmia e da etimusia. O doente foi confirmado com infecção SRA-CoV-2 por RT-PCR a partir de esfregaços nasais. O exame físico estava com todos os resultados normais no momento da admissão, saturação periférica de oxigénio 99%, frequência cardíaca de 80 batimentos por minuto e pressão arterial de 110 por 70 mm Hg. Os estudos laboratoriais mais importantes são apresentados na Tabela 3.3. No dia seguinte da internação, após a primeira micção matinal, o paciente retornou à enfermaria apresentando dor de cabeça intensa, dor abdominal difusa e náusea, que precede a suspensão temporária (curta duração – segundos) da consciência. Os valores da pressão arterial sistólica pós-síncopal foram de 80 mm Hg, sendo infundidos 500 ml de soro fisiológico. Foi realizada uma tomografia computadorizada cranial (TC) e excluídas lesões cerebrais agudas (edema cerebral, hemorragia intracerebral ou tumores). Durante o período de internação o paciente recebeu tratamento com hidroxicloroquina 200 mg q12h por 5 dias, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 comprimidos q12h por 10 dias e enoxaparina 40 mg em 0,4 ml, 2 seringas dose única/dia para administração subcutânea. O doente teve alta no 14º dia de hospitalização após 2 testes negativos para SRA-CoV-2.

O primeiro doente estava em tratamento com agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, o que pode ser um factor favorável para uma síncope. Os outros 3 doentes não estavam em tratamento com medicamentos hipotensos ou antiarrítmicos, diuréticos ou depressivos (os detalhes são mostrados na Tabela 2).2). Dois pacientes repetiram a síncope de micturição durante os 2 minutos seguintes e sofreram um traumatismo cerebral agudo. Entre os sinais de aviso estavam dores de cabeça (em 2 casos), dor abdominal e náuseas (em 1 caso) – detalhes são mostrados na Tabela 2.2. Os 2 primeiros casos apresentaram a síncope de micturição na segunda semana de internação e os outros 2 no primeiro dia após a admissão no hospital.

Tabela 2

Florantes e sinais de alerta.

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Dados laboratoriais revelaram hiperferritinemia (em 3 casos) e concentração elevada de açúcar no sangue. Os estudos laboratoriais mais importantes são apresentados na Tabela33.

A investigação cardiológica dos 4 pacientes por eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, excluiu possíveis desordens paroxísticas do ritmo cardíaco. A monitorização da pressão arterial pós-síncope não evidenciou hipotensão em nenhum dos pacientes. Além disso, foi realizado um ecocardiograma transtorácico, que não revelou alterações patológicas.

Excluímos outras causas de síncope, como insuficiência adrenal após o uso de corticosteróides, distúrbios do ritmo cardíaco (bradicardia, bloqueio atrioventricular, taquicardia paroxística e fibrilação atrial paroxística), comprometimento neurológico (acidente vascular cerebral, doença de Parkinson), desidratação, medicação vasoativa, malignidades, hipertensão pulmonar e tosse.