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Discussão

Resultados sugerem que o Goniômetro Digital Halo é o dispositivo mais utilizável para fins clínicos e de pesquisa, já que uma diferença de mais de 6° entre as medições pode ser considerada significativa. Todos os dispositivos demonstraram alta confiabilidade inter e intra-aterrestre, sugerindo que se um único dispositivo for escolhido para uso, as medições entre usuários e de um mesmo usuário podem ser comparadas, desde que a diferença mínima significativa demonstrada seja considerada.

C os cálculos de confiabilidade inter e intra-aterrestre foram muito altos para todas as técnicas de medição. Esta não é uma análise clinicamente aplicável e acreditamos que, devido à grande variedade de medidas, a análise estatística é afetada para dar resultados elevados para todos, independentemente da falta de concordância entre os resultados, e isto também foi descrito em um estudo anterior sobre medição do ângulo do joelho (Miner et al., 2003). Por exemplo, em VE houve um intervalo de medidas de 15-20 graus em 1 em 6 ângulos tomados, porém ICC foi de 0,991 para a confiabilidade entre os examinadores.

Peters et al. (Peters et al., 2011) estudaram estimação visual, goniometria de mão (goniômetro de braço curto em nosso estudo) e goniometria radiográfica. Eles avaliaram a significância das diferenças de medida em extensão total e flexão total entre os métodos, ao invés da precisão de cada método. Também avaliaram o ICC para cada método, encontrando todos em ≥0.80, exceto a confiabilidade entre os examinadores para avaliação da goniometria de extensão da mão. Eles também descobriram que a comparação entre os métodos deu baixos valores ICC (extensão 0,45, flexão 0,52), sugerindo, como esperado, que diferentes métodos de avaliação não deveriam ser intercambiáveis.

Era esperado em nossos resultados que o VE seria a técnica de medida menos precisa e isso provou ser o caso. Se um único cirurgião vê um paciente em cada consulta, ele pode ser capaz de apreciar sem medida se o intervalo está melhorando ou diminuindo, mas estimar visualmente os ângulos não parece ser eficaz para documentação ou quando outros membros da equipe estão envolvidos nos cuidados.

O goniômetro padrão, curto, foi considerado tão impreciso quanto a estimativa visual, e deve, portanto, provavelmente, ser abandonado para a medida dos ângulos do joelho.

Lenssen et al, 2003) avaliaram a utilização de um goniômetro de braço longo após a TKA no hospital, descrevendo diferentes limites de concordância para medição da flexão versus extensão (8,2° vs 17,6° respectivamente). Esta é uma grande variação em diferença mínima significativa, e quando realizada para nossos dados a variação é muito menor (7,5° vs 10,1°). Este trabalho é diferente do nosso em relação aos sujeitos utilizados, pois utilizamos indivíduos normais e, portanto, seria de esperar um grau de flexão muito maior, mas o erro gerado é mais semelhante para a flexão. É provavelmente mais útil ao realizar uma pesquisa/avaliação da progressão clínica ter um único erro para o dispositivo em uso, e como avaliamos uma grande variedade de ângulos diferentes, sentimos que nossos resultados são válidos. A flexão passiva também foi utilizada e, portanto, a força aplicada pelo examinador pode ser diferente, enquanto nossos dados para flexão total e extensão foram ativos e controlados pelo sujeito, e devem, portanto, ser mais confiáveis. O uso de pacientes ortopédicos no pós-operatório quando se considera a precisão também pode levar a erro, pois eles correm risco de fadiga ao manter uma posição de flexão.

O advento dos smartphones levou a uma série de publicações sobre seu uso como goniômetros; o benefício deles é que a maioria dos usuários terá fácil acesso a um dispositivo. Algumas publicações apenas comentam ICC (Lenssen et al., 2007). Ockendon (Cleffken et al., 2007), no entanto, relatam a comparação de um goniômetro de smartphone com o goniômetro Lafayette (que é comparável ao nosso goniômetro de braço longo), usando um intervalo de confiança de 95% e a precisão do relatório do aplicativo do smartphone de 4,6° e do goniômetro Lafayette de 9,6°. Os resultados aqui para o aplicativo do smartphone demonstram maior precisão do que os nossos resultados. No entanto, eles mediram apenas ângulos entre 5 e 45 graus, o que pode afetar a precisão geral.

Um estudo recente (Pereira et al., 2017) comparando estimativa visual, um goniômetro de braço longo e um aplicativo para smartphone não demonstrou diferença significativa entre a experiência do usuário, e comentou que havia um alto nível de consistência para todos os métodos com ICC = 0,94. A correlação de alta confiabilidade também foi relatada usando aplicativos para smartphone utilizando fotografias repetidas com medição posterior do ângulo (Ferriero et al., 2013), mas este processo não é rápido para uso em todos os pacientes atendidos em uma clínica.

Uma limitação significativa dos aplicativos para smartphone é o rápido desenvolvimento e mudança tanto no hardware quanto no software. Ambos os estudos acima usaram modelos diferentes de Apple iPhone (3GS e 5), e nosso estudo usou o iPhone 7 Plus. A mudança de software e hardware leva a erros inerentes. O uso de qualquer outra marca de hardware ou software também pode levar a mais erros. Em nossa experiência do uso deles em nosso estudo, o smartphone foi subjetivamente relativamente difícil de alinhar ao eixo correto, e exigiu colocação direta na perna do sujeito. Se usar um smartphone na prática clínica, há um risco potencial de infecção envolvido com isso, a menos que adequadamente coberto. A compra de um smartphone apenas para uso como goniômetro também é relativamente cara, e isso seria necessário para tentar negar o erro de hardware e software diferentes. Dada a superioridade em confiabilidade, disponibilidade e custo de um goniômetro de braço longo em comparação com o aplicativo para smartphone testado, não podíamos defender o uso de um aplicativo para smartphone.

O Goniômetro Halo Digital foi considerado como tendo a menor diferença mínima significativa de 6°. Isto sugere que, para fins de pesquisa e monitoramento, é a ferramenta mais confiável para a medição do ângulo do joelho. A curva de aprendizagem para uso foi muito curta e, devido à projeção a laser, não exigiu nenhum contato direto com o paciente, o que é uma vantagem para o risco de infecção, especialmente se houver o desejo de medir a amplitude de movimento intra-operatório. A medição também poderia ser realizada com uma única mão, deixando a outra mão do usuário livre para apoiar o paciente, ou palpar o ponto de referência apropriado, se necessário. Deve ser esclarecido que o fabricante deste dispositivo afirma uma precisão do seu dispositivo a 1° para medições de ângulos, demonstramos que para medições de joelhos, existe uma diferença de 6° necessária entre dois ângulos medidos para ter certeza de um ângulo significativamente diferente.

Sentimos que este é um dos estudos mais aprofundados e clinicamente aplicáveis em goniometria de joelho. Existem poucos estudos clínicos de goniometria de joelho que tenham utilizado cirurgião, estagiário cirúrgico e fisioterapeuta para as medidas, e já foi comentado anteriormente que o ideal seria incluir todos os tipos de pessoal (Pereira et al., 2017; Miner et al., 2003). Ao utilizar pessoal de todos os graus que avalia pacientes em clínica e no pós-operatório, nossos dados são mais robustos. Nossos dados também são de maior volume do que estudos anteriores (Ferriero et al., 2013; Jones et al., 2014; Cleffken et al., 2007; Lenssen et al., 2007; Peters et al., 2011).

Uma limitação potencial do nosso estudo é que não comparamos entre níveis de experiência semelhantes, por exemplo, entre dois fisioterapeutas. Isto não foi feito por duas razões. Em primeiro lugar, os dados publicados anteriormente não sugerem diferença significativa nas medidas tomadas por grupos semelhantes de profissionais (Pereira et al., 2017). Em segundo lugar, antes da coleta desses dados, foi realizado um estudo piloto, utilizando dois registradores de especialidade, dois fisioterapeutas e dois estudantes de medicina, onde não houve diferença significativa entre as medidas tomadas em qualquer grupo. Assim, sentiu-se que um número reduzido de utilizadores, abrangendo todos os tipos de pessoal e recolhendo um maior número de pontos de dados, seria mais benéfico. Uma outra limitação é a falta de comparação com um “padrão ouro” ou uso de análise radiográfica e, portanto, não pode ser dada uma precisão absoluta de cada dispositivo, embora também estejam presentes imprecisões no uso de radiografias, e a exposição dos sujeitos à radiação para fins de avaliação dos dispositivos de goniometria foi sentida como excessiva. Também pode ser benéfico ter um intervalo de tempo maior entre medições, ou realizar a mesma coleta de dados em um dia diferente, mas isso não foi logisticamente possível.