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Tosse é um sintoma comum de crianças encontradas nos cuidados primários. Normalmente surge de infecções virais intercorrentes e é de curta duração. Quando a tosse está associada a outros sintomas ou sinais respiratórios, como febre e taquipneia, em uma criança geralmente indisposta, suspeita-se de pneumonia.

Pediatras, médicos respiratórios pediátricos e especialistas em doenças infecciosas são frequentemente solicitados a avaliar pacientes que se acredita terem um diagnóstico de pneumonia recorrente. Pneumonia recorrente é definida como ≥2 episódios em um ano ou ≥3 episódios sempre, com limpeza radiográfica de densidades entre episódios (1). A dificuldade inicial para o consultor é frequentemente determinar a base sobre a qual foi feito o diagnóstico de pneumonia. Se não houvesse evidência de auscultação de sons respiratórios brônquicos ou crepitações/crepitações focais, e especialmente quando nem sempre eram realizadas radiografias de tórax para avaliar a evidência de doença/ consolidação do espaço aéreo, o termo “infecção respiratória inferior aguda ou recorrente” descreve melhor a situação (2). Em alguns casos, o encaminhamento é desencadeado pelos relatos dos radiologistas de ‘pneumonia’, enquanto em outros, os pais solicitam um encaminhamento devido à preocupação com os repetidos ‘diagnósticos de pneumonia’ que requerem múltiplos cursos de antibióticos. Esta última situação pode ser acompanhada pelo pai ou mãe produzindo uma lista informatizada dos medicamentos do seu filho fornecida pelo farmacêutico.

O paciente encaminhado típico é uma criança em idade pré-escolar/escolar (dois a oito anos de idade) com histórico de sintomas respiratórios recorrentes (não crônicos) associados à febre, nos quais os achados clínicos e/ou radiológicos têm sugerido episódios repetidos de ‘pneumonia’. Não é raro que um diagnóstico de “pneumonia” tenha sido feito por motivos puramente clínicos (um desafio numa criança pequena) sem que tenha sido feita uma radiografia de tórax. Geralmente têm sido prescritos vários cursos de antibióticos. Uma história mais focalizada pode revelar que os episódios começam com a coriza seguida de tosse, esta última persistindo durante duas a quatro semanas. As características associadas incluem febre de até 39°C a 40°C, falta de energia e perda de apetite. As radiografias ao tórax, quando realizadas, revelam frequentemente ‘pneumonia’ e os antibióticos são geralmente prescritos. Estes episódios podem repetir-se frequentemente, particularmente no Inverno, e, quando estão próximos uns dos outros, deixam os pais com a impressão de que o seu filho está sempre doente. Este padrão de doença é particularmente notado em crianças que frequentam creches, creches e outros ambientes em que a exposição a infecções virais é comum. Os irmãos em idade escolar também podem transmitir vírus. A tosse da criança, inicialmente seca, torna-se húmida, e os pais, se for preciso, relatarão ser capazes de sentir congestão quando colocarem as mãos no peito da criança, de acordo com a rotina relatada por Elphick et al (3). O chiado clássico pode ou não ser ouvido. Características atópicas na criança e/ou na família são ocasionalmente anotadas. Entre exacerbações, particularmente no verão, a criança é geralmente assintomática. A tosse molhada e a congestão torácica podem ser visíveis para o consultor quando a criança é examinada durante uma exacerbação. Nesses momentos, as radiografias de tórax geralmente demonstram secreções retidas, espessamento da parede brônquica e, ocasionalmente, atelectasias (muitas vezes envolvendo o lobo médio direito). A consolidação lobar reflectindo doença do espaço aéreo raramente é observada quando as radiografias são revistas por um radiologista pediátrico experiente. Um diagnóstico de asma pode ter sido considerado em alguns casos, mas excluído quando a criança não respondeu aos broncodilatadores inalatórios e/ou corticosteróides inalatórios, geralmente administrados com inaladores de dose calibrada. Nesta situação, estas observações não devem ser interpretadas como descartando a asma. Além dos antibióticos, a lista de medicamentos fornecida pelo farmacêutico inclui frequentemente broncodilatadores inalatórios, corticosteróides e outros medicamentos para a asma. Uma importante pista para o diagnóstico clínico pode surgir se os pais relatarem melhora significativa nos sintomas da criança quando são tratados com broncodilatadores administrados através de nebulização úmida e/ou esteróides sistêmicos, geralmente associados a uma visita ao departamento de emergência.

Que a verdadeira pneumonia recorrente pode ocorrer em pacientes com uma doença subjacente, como aspiração pulmonar, defeitos cardíacos congênitos, distúrbios neuromusculares, imunodeficiência, etc., não é questionada. A questão é se as crianças saudáveis estão sujeitas a pneumonia recorrente ou mesmo se a pneumonia recorrente é uma complicação da asma. Em um levantamento retrospectivo de 10 anos de quase 3000 crianças internadas com pneumonia, apenas 8% preencheram os critérios para pneumonia recorrente (8). Uma doença subjacente para explicar as recidivas foi identificada em 92%. Dezoito pacientes não tinham diagnóstico etiológico subjacente, mas testes detalhados não tinham sido realizados. Nos casos em que a etiologia subjacente foi descoberta após o diagnóstico de pneumonia, a asma foi a mais comum.

Simplesmente, em pacientes atendidos em ambulatório durante um período de cinco anos, 70 de 2264 crianças (3%) freqüentando uma clínica pediátrica de tórax na Índia preencheram os critérios para pneumonia recorrente (9). Uma causa subjacente foi observada em 59 e nenhuma causa em 11, porém todas essas crianças apresentavam bronquiectasia. A asma foi identificada como a causa subjacente em 10 dos 59 pacientes.

A noção de que a asma em crianças pode ser complicada por pneumonia recorrente tem uma longa história e contribui para a confusão ao avaliar essas crianças. Isto é especialmente verdadeiro quando a RML está envolvida. A RML está sujeita a atelectasia devido à anatomia do brônquio e a falta de ventilação colateral com outros lobos. O excesso de produção de muco na asma hipersecretora pode levar à atelectasia da RML. É bem reconhecido que a causa mais comum da chamada “síndrome do lobo médio direito” é a asma. A confusão em torno desta questão data dos anos 50 e 60 (10,11). Kjellman (11), em seu estudo investigando a relação entre asma e pneumonia recorrente, observou que 14 das 125 crianças asmáticas preenchiam os critérios para pneumonia recorrente e, radiograficamente, a RML estava sobre-representada mas, infelizmente, como o autor afirmou, não foi feita distinção entre atelectasia e pneumonia.

Provavelmente o estudo mais ilustrativo foi o de Eigen et al (4), que examinaram 81 pacientes encaminhados à clínica com diagnóstico de pneumonia persistente ou recorrente. O diagnóstico foi baseado em radiografias anormais do tórax demonstrando “densidades segmentares ou subsegmentares ou aumento das densidades associadas aos brônquios”. Vinte dos 81 pacientes tinham uma causa aparente para a sua pneumonia persistente ou recorrente. Dos 61 sem etiologia óbvia, 30 tinham histórico de alergia ou histórico familiar de asma, 19 tinham histórico de sibilância e 11 tinham sibilância anotada no exame físico. Dezenove pacientes sem etiologia subjacente foram submetidos a testes de função pulmonar e nove apresentaram obstrução do fluxo aéreo, sendo que quatro de cinco demonstraram resposta broncodilatadora. Doze pacientes foram chamados para teste de função pulmonar e três apresentaram obstrução das vias aéreas e resposta broncodilatadora. Os nove com função pulmonar normal foram submetidos a um desafio de metacolina, e oito tiveram respostas positivas. No total, 92% do grupo sem etiologia tinham evidência de hiper-reactividade das vias aéreas. Os autores concluíram que seu estudo havia “identificado um grupo de asmáticos em que a produção excessiva de muco em vez de broncoespasmo causou a maioria dos sintomas e em que os infiltrados torácicos recorrentes se originaram como atelectasias por obstrução de muco em vez de processos infecciosos”.

Asma aypersecretory não se enquadra completamente na descrição de uma entidade recentemente descoberta referida como “bronquite bacteriana persistente ou prolongada” (PBB) porque esta última é descrita como tosse húmida crónica com duração superior a quatro semanas e resolução da tosse com tratamento antibiótico (12). No entanto, existe a possibilidade de alguns pacientes com PBB terem asma hipersecretária. De 81 pacientes com PBB, Donnelly et al (13) observaram um diagnóstico de asma em 31%. O autor sugeriu que a PBB é frequentemente diagnosticada erroneamente como asma; entretanto, uma explicação alternativa é que a asma é diagnosticada erroneamente como PBB.

Deve-se ressaltar que este autor está se referindo a crianças com tosse úmida recorrente associada a infecções respiratórias virais, e não à tosse úmida crônica com ou sem produção de expectoração. Nesta última situação, a bronquiectasia deve ser considerada. As evidências de bronquiectasia na radiografia de tórax incluem infiltrados persistentes, brônquios dilatados cheios de muco que se assemelham a dedos em uma luva ou brônquios dilatados cheios de ar que se assemelham a trilhas de bonde. A bronquiectasia pode ser confirmada através de tomografia computadorizada do tórax. As causas de bronquiectasia incluem fibrose cística, discinesia ciliar primária, imunodeficiência, retenção de corpo estranho e aspiração recorrente (5).

A confusão diagnóstica entre asma e pneumonia recorrente foi recentemente discutida por Brand et al (14). Os autores afirmam que a asma não é uma causa subjacente comum de pneumonia recorrente, mas a probabilidade de que o diagnóstico de pneumonia recorrente em si seja questionável. Recomenda-se que o consultor limite as investigações a uma revisão das radiografias de tórax anteriores, testes de suor, imunoglobulinas séricas e, para indivíduos com idade suficiente, espirometria. Crianças pequenas engolem em vez de expectorar e, consequentemente, a expectoração raramente está disponível para cultura ou exame (15).

Para crianças com sintomas recorrentes “tipo pneumonia” devido a asma subjacente e/ou asma hipersecretora, as exacerbações normalmente melhoram com a administração intermitente de salbutamol. Tem sido a experiência do autor que o salbutamol administrado apenas por nebulização úmida é particularmente benéfico. Raramente o autor encontrou uma criança com este fenótipo da asma que pudesse ser tratada com sucesso usando inaladores de dose calibrada, embora possam existir. Os esteróides orais, como a prednisolona, podem ser necessários para exacerbações mais graves. Seguindo uma explicação e tranquilização de que o seu filho saudável não tem motivos para experimentar episódios recorrentes de pneumonia (incluindo instruções escritas), os pais são instruídos a iniciar a terapia em casa no início dos sintomas da criança e a continuar, geralmente durante sete a 10 dias. Os antibióticos não são prescritos. Crianças com episódios recorrentes e mais graves se beneficiam do uso de esteróides inalados diariamente, semelhante a outras crianças com asma (16).

A partir do momento em que tiveram a oportunidade de acompanhar esses pacientes por muitos anos, tornou-se evidente que a tosse úmida recorrente eventualmente se torna seca e nenhuma desenvolveu bronquiectasia.

Em 30 anos, o autor nunca observou pneumonia bacteriana recorrente em uma criança que de outra forma seria normal, mas dificilmente passa uma semana sem ser encaminhada a uma criança submetida a múltiplas radiografias torácicas e a uma abundância de antibióticos. Os médicos devem considerar um diagnóstico de asma hipersecretora nestas crianças e fornecer uma terapia mais apropriada e eficaz.