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DISCUSSÃO

Doença hidatide é uma zoonose caracterizada pelo estágio cístico de infestação pelas larvas da ténia Echinococcus granulosus. O ser humano é o hospedeiro intermediário e contrai a doença pela ingestão de vegetais e água contaminada pelos excrementos do cão contendo ovos de Echinococcus. Os embriões eclodem no duodeno e migram para a parede do intestino delgado para entrar na circulação mesentérica e são filtrados no fígado, nos pulmões ou no rim, onde o embrião se torna uma pequena vesícula com um epitélio germinal interno chamado membrana lamelada que produz cistos secundários ou cistos de ninhada contendo escólices. A formação de cisto hidático é um processo insidioso e podem decorrer muitos anos antes de se atingir um tamanho significativo. A partir das secreções da camada germinativa do próprio endocisto, desenvolve-se uma camada ectocística externa não nucleada de inúmeras laminações delicadas. Em cistos antigos, devido à reação inflamatória do tecido hospedeiro circundante, uma terceira camada contendo fibroblastos, células gigantes e infiltrados mononucleares e eosinófilos forma uma espessa cápsula fibrosa e é chamada de pericilina. Assim, em estágio muito precoce, o cisto hidatide pode conter líquido transudado claro que mais tarde é manchado com membranas laminadas diferenciadas, cistos filhas germinando, e escórias descartadas.

Cistos hidatideos podem ser vistos em praticamente todos os órgãos do corpo; entretanto, eles são predominantemente (cerca de 90%) encontrados no fígado e pulmões. Os cistos hidatites renais são raros e compreendem apenas 2%-3% de todos os casos de doença hidatiforme. Estes cistos no rim são considerados fechados se as três camadas do quisto estiverem intactas. Quando o cisto já não está protegido pela terceira camada, ou seja, pericilonga, ou pelo revestimento do sistema colector, é considerado como um cisto exposto. Se todas as três camadas do cisto se romperam resultando em livre comunicação com os calos e a pélvis, é chamado de cisto aberto ou cisto comunicante. Como os cistos renais simples, o cisto renal hidatico permanece assintomático por muitos anos, a menos que seja grande o suficiente para esticar a cápsula renal. Um cisto exposto ou aumentado apresenta dor crônica no flanco baço enquanto um cisto rompido, disseminado ou comunicante pode se apresentar com hidatiúria e cólica aguda ou obstrução, mas isso é incomum (em apenas 10%-20% da hidatidose renal) e geralmente de natureza microscópica. Os testes sorológicos na hidatidose renal primária são geralmente negativos e as técnicas de imagem continuam a ser a base do diagnóstico. O achado ultrassonográfico observado na maioria dos casos é a aparência cística multiloculada, contendo ecos internos flutuantes, e septos internos curvilíneos. Da mesma forma, os achados típicos da TC para hidatidose renal incluem um cisto com parede espessa ou calcificada ou um cisto unilocular com membrana descolada ou um cisto multiloculado com densidade interna mista devido aos cistos filhas com densidade inferior à matriz materna. Além disso, portanto, às vezes, existem problemas para diferenciar tais lesões de tumores renais císticos e outros quistos renais complicados e abscesso, tanto com a ultrassonografia quanto com a tomografia. Contudo, o dilema diagnóstico não termina aqui. Nos estágios iniciais, antes do desenvolvimento dos cistos filhas, um cisto hidatiforme pode se apresentar como lesões anecóicas simples, e mesmo que as paredes dos cistos parasitas sejam ligeiramente mais espessas que as dos cistos serosos simples, o diagnóstico prospectivo de cisto renal hidatiforme pode ser difícil quando uma lesão completamente anecóica é detectada que ocorreu no presente caso. As características de ressonância magnética (RM) também são semelhantes às dos quistos simples que incluem hipointensidade em imagens ponderadas em T1 e hiperintensidade marcada em imagens ponderadas em T2. Um aro de baixa intensidade de sinal (“sinal do aro”), que é mais evidente nas imagens de RM ponderadas em T2 e representa as membranas parasitárias e o pericisto, tem sido descrito como característico da hidatidose em oposição aos cistos não parasíticos. No entanto, isto também pode ser visto no abscesso. Ao contrário, septos finos e calcificações da parede podem ser encontrados também em quistos renais serosos simples. Nesses casos, a pista encontra-se com uma parede espessa de duplo contorno que é melhor delineada com TC contrastada em comparação com a ultra-sonografia ou com a presença de “flocos de neve caindo” criados pela dispersão da areia hidatida, pela rolagem do paciente durante a avaliação ultra-sonográfica. Para consegui-lo, é necessário um alto índice de suspeita se o paciente estiver vivendo em zona endêmica ou se vários pequenos quistos simples forem vistos em locais diferentes no mesmo paciente. O presente caso é único, pois foi um grande cisto renal simples solitário e a possibilidade de se tratar de um cisto hidatiforme nunca foi suspeita.

Devido à variedade de apresentação radiológica, os cistos hidatiformes foram classificados por Gharbi et al. em 1981 e posteriormente porPolat et al. em 2002. Embora não haja uma classificação separada para a hidatidose renal, Turgut et al. discutiram uma adaptação completa da classificação de Gharbi no contexto dos cistos de hidatidez renal. Os cistos de hidatides clássicos são em sua maioria cistos multiloculados tipo 2 e tipo 3 que têm um padrão de racemose ou de paleta devido a membranas flutuantes e cisto-filha. O presente caso foi cisto hidatid do tipo 1 de acordo com ambas as classificações.

Cistos renais são ainda caracterizados com base na classificação da Bósnia no que diz respeito ao risco de malignidade ou outros efeitos sobre o rim. A decorticação laparoscópica do cisto é um tratamento estabelecido para grandes quistos sintomáticos simples, que é altamente eficaz com uma morbidade mínima. No entanto, o cenário muda se esse cisto simples se revelar um cisto hidatico. Dois desafios principais para a laparoscopia em tais condições são evitar o derramamento de conteúdo e minimizar a incisão para a entrega da amostra. O risco de derrame é mais problemático, o que pode levar ao choque anafilático e aumentar o risco de recidiva. O outro problema enfrentado no tratamento laparoscópico dos cistos hidáticos é a dificuldade de evacuação do conteúdo particulado do cisto, dos cistos filhas e das membranas laminadas, uma vez que podem bloquear a cânula de sucção que ocorreu no presente caso. Uma cânula biselada de duplo lúmen ou um sistema de cânula de trocarte hidatide Palanivelu (HTCS) foi descrita para lidar com tal problema que não só previne qualquer derramamento de líquido hidatide mas também auxilia na evacuação completa do conteúdo do cisto e permite uma visualização intracística ampliada para verificar a remoção completa das escólices. Além disso, é preferível uma abordagem retroperitoneal do que uma abordagem transperitoneal para evitar derramamento ou contaminação da cavidade peritoneal virgem. No presente caso, não estávamos prontos nem preparados para a aspiração e excisão laparoscópica de um cisto hidatiforme, pois estávamos completamente blefados pelo seu caráter radiológico que aparecia como um simples cisto renal. Portanto, ele foi rapidamente convertido em cirurgia aberta e pericistectomia feita após a aspiração do cisto. Novamente os scolicidas mais utilizados, como 20% de soro hipertônico, clorexidina, 80% de etanol, 0,5% de cetrimida, 3% de H2O2, ou 0,5% de nitrato de prata não estavam disponíveis no VT em antecipação a um cisto hidatiforme; ainda assim, conseguimos com o uso prudente de povidona-iodo e 3% de soro hipertônico.