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A ventilação mecânica invasiva em seu nível mais básico fornece suporte aos pacientes entubados durante a doença crítica. Além disso, a capacidade de afetar as trocas gasosas pulmonares, aliviar o desconforto respiratório e melhorar a expansão pulmonar.

Síndrome do Desconforto Respiratório Adulto (SDRA) foi descrita pela primeira vez no final dos anos 60 como uma constelação de insuficiência respiratória, cianose refratária para suplementar oxigênio, diminuição da complacência pulmonar, edema pulmonar não cardiogênico e infiltrados pulmonares bilaterais.1 A cada ano, aproximadamente 150.000 novos casos de SDRA surgem tanto em pacientes médicos quanto cirúrgicos e, em algumas séries, a taxa de mortalidade continua chegando a 30%.2 Desde sua descrição inicial por Ashbaugh e colegas1, a SDRA é hoje reconhecida não apenas como um processo pulmonar isolado, mas como resultado de uma resposta inflamatória sistêmica à sepse que leva ao desenvolvimento de edema pulmonar. A Conferência de Consenso Americano-Europeu sobre SDRA reuniu-se em 1994 e definiu a SDRA como uma constelação envolvendo as seguintes marcas3:

1. Inicio agudo dos sintomas;

2. Rácio entre oxigênio arterial e fração inspirada de oxigênio (PaO2/FIO2) <200 mmHg;

3. Instratos bilaterais na radiografia de tórax frontal; e

4. Pressão de cunha da artéria pulmonar ≤18 mmHg (ou nenhuma evidência clínica de hipertensão atrial esquerda).

Foi ainda reconhecido que o processo da doença pode ser decomposto em múltiplos componentes que acabam em danos nos tecidos ao nível alveolar. Como resultado de mediadores inflamatórios, os leucócitos aderem à membrana basal, movimentam-se através dela e depois degranulam, provocando trombose microvascular e, por fim, aumentando a resistência vascular pulmonar, aumentando o shunt, diminuindo a complacência e piorando a desadequação V/Q.

No final dos anos 90, o estudo ARDSnet4 mostrou uma diminuição de 8,8% na mortalidade absoluta quando se utilizou um menor (6 mL/kg de peso corporal) volume corrente e pressão platô (Pplat ≤30 cmH2O) para ventilação mecânica – comparada com um volume corrente e pressão platô tradicionais (12 mL/kg de peso corporal) (Pplat ≤50 cmH2O). Além disso, os investigadores do estudo encontraram tempo de permanência do ventilador morto, menores níveis de interleucina-6 (IL-6) no sangue e menos falência de órgãos multissistêmicos.4

As metas atuais vistas na literatura focam na limitação do dano pulmonar (prevenindo a superdistensão de pulmão rígido), limitação do colapso cíclico, reabertura de unidades alveolares e maximização do fornecimento de oxigênio. Dois modos de ventilação mecânica são muito úteis para estes objetivos: ventilação por bilevel e ventilação por liberação de pressão nas vias aéreas (APRV). Estes enquadram-se no conceito de ventilação “pulmão aberto”, que se centra no seguinte5:

1. Controle de pressão para limitar as pressões das vias aéreas e evitar sobre-distenções, bem como para evitar a abertura e fechamento cíclico das unidades alveolares;

2. Manipulação do inspiratório:relação expiratória com uso de ventilação por razão inversa, que permite maior pressão média das vias aéreas e o recrutamento de alvéolos colapsados; e

3. A capacidade do paciente de respirar espontaneamente, o que resulta em maior conforto do paciente e sincronia com o ventilador.

A ventilação por níveis define um intervalo para a pressão positiva expiratória final (de PEEPHigh a PEEPLow). Os tempos inspiratórios e expiratórios também podem ser manipulados, permitindo uma ventilação de relação inversa, em que tempos expiratórios curtos permitem a ventilação e tempos inspiratórios mais longos encorajam o recrutamento de alvéolos, facilitando assim a oxigenação. A ventilação por bilevel e o APRV são essencialmente 2 níveis de pressão positiva contínua das vias aéreas que permitem uma mistura de respirações espontâneas e mandadas pelo ventilador. Estes 2 níveis de pressão são os ajustes PEEPHigh e PEEPLow. A temporização do ciclo é referida como tempo alto (TH) e tempo baixo (TL). A diferença entre PEEPHigh e PEEPLow serve como força motriz da ventilação e pode ser ajustada para fornecer um volume corrente de 6 a 8 cc/kg, de acordo com as orientações da ARDSnet (Fig. 1). Como os alvéolos são recrutados e os pulmões se tornam mais conformes, este número pode precisar ser ajustado para que volumes correntes excessivos sejam evitados. Um volume corrente que mantenha um pH superior a 7,25 é suficiente na maioria dos pacientes. O ajuste PEEPLow é determinado, idealmente, pela identificação do ponto de inflexão em uma curva pressão-volume, de modo que o colapso alveolar seja evitado (Fig. 2).

Além das medidas de ventilação pulmonar preventiva, existem técnicas que envolvem o posicionamento do paciente de forma a reduzir o descasamento V/Q. Estas são a terapia rotacional (ou cinética) e o posicionamento propenso. A terapia rotacional envolve virar o paciente pelo menos 42° para cada lado durante períodos de tempo variáveis, o que pode ajudar a abrir segmentos pulmonares atelectáticos. Alguns dos efeitos benéficos do posicionamento rotacional ou propenso podem ser conseqüentes ao alívio da compressão do coração. Albert e Hubmayr6 descobriram que até 40% do pulmão esquerdo está sob o coração quando o paciente estava supino, contra menos de 1% quando propenso. O alívio da compressão das vísceras nos pulmões pode diminuir a pressão inspiratória necessária para abrir alvéolos colapsados, diminuir a pressão expiratória final necessária para manter os alvéolos abertos e reduzir a abertura e fechamento cíclico dos alvéolos.