Discussão

A deposição aguda de cálcio na mão é uma condição inflamatória que é frequentemente negligenciada devido à falta de familiaridade por parte dos clínicos.3 Apesar de Sandstrom relatar que a incidência de calcificação na mão é de apenas 2,4%, outros estudos sugerem que esta condição pode ser mais comum do que se pensava anteriormente.3,22,23,28 A calcificação da mão é mais comumente observada na inserção do tendão ulnaris flexor do carpo em mulheres de meia idade ou na pré-menopausa.3,15,28,29 As articulações dos dedos são menos comumente envolvidas, sendo a metacarpofalângica (MCP) a articulação mais comumente envolvida na mão.15,16 Os poucos casos que existem na população pediátrica descrevem tendinite calcária aguda envolvendo os tecidos moles da palma, os tendões flexores sobre a articulação MCP, o tendão flexor longo do polegar e o tendão extensor longo do polegar sobre a articulação interfalângica.2,11,14,18 Para nosso conhecimento, este é o primeiro caso de tendinite calcária aguda envolvendo os tendões flexores sobre a articulação PIP em uma criança.

Tendinite calcária segue um curso agudo ou crônico. A tendinite calcária aguda é uma condição autolimitada que normalmente se resolve em 3 a 4 semanas.10,25 Está associada ao rápido aparecimento de sensibilidade localizada, eritema, inchaço e diminuição do arco de movimento secundário à dor.20 Ocasionalmente, o paciente pode apresentar febre ou mal-estar durante a erupção aguda.24 Comparativamente, pacientes com tendinite crônica do Pacífico podem se apresentar com dor intermitente e rigidez articular devido à tendinopatia crônica, ou podem ser completamente assintomáticos.8,17,21 Os sintomas associados à tendinite do Pacífico não foram correlacionados com o tamanho da calcificação.5

Diagnóstico da tendinite aguda do Pacífico baseia-se principalmente em estudos de imagem. Radiografias simples são frequentemente suficientes para o diagnóstico e resolução da monitorização, como foi ilustrado neste caso. A ultra-sonografia de alta resolução pode ser útil para definir melhor a localização e tamanho do depósito de cálcio.17 A ressonância magnética é freqüentemente desnecessária, mas pode detectar inflamação e edema nos tecidos moles ao redor.4,17 Valores laboratoriais não são essenciais para o diagnóstico, mas podem ajudar a diferenciar as etiologias. A contagem de glóbulos brancos e marcadores inflamatórios (taxa de sedimentação, proteína C reativa) podem estar elevados nas apresentações agudas, mas são tipicamente normais.10,19,28 Outros valores, incluindo fósforo sérico de cálcio, glicose, fosfatase alcalina, uréia e ácido úrico, também são normalmente normais.10,19,29

Embora a tendinite calcária aguda seja amplamente considerada idiopática, existem várias teorias para sua patogênese. Estudos sobre a tendinite calcária no ombro sugerem que é uma condição degenerativa.9,12,13 A tensão tecidual repetida leva à hipovascularidade tecidual, que por sua vez resulta no desenvolvimento de tecidos necróticos nos quais o cálcio pode ser depositado. Outras teorias incluem metaplasia cartilaginosa,27 distúrbios metabólicos subjacentes,13 ou excesso de uso/atividade repetitiva levando ao desenvolvimento de inflamação.26 Relatos envolvendo crianças sugerem que a tendinite calcária aguda ocorre em locais de estresse repetido,2,14 mas não está claro se o excesso de uso articular é a causa primária da deposição de cálcio. O paciente neste caso apresentou dor na mão esquerda dominante e, embora não tenha sido identificado um evento traumático incitante, o uso excessivo da mão pode ter causado estresse tecidual local, predispondo-o a depositar cálcio em seu dígito.

A deposição de cálcio na mão e no punho tem uma alta taxa de diagnósticos errôneos não só porque compartilha uma sintomatologia semelhante com condições mais comumente encontradas, mas também devido à falta de familiaridade com o processo da doença por parte dos clínicos.7,19,20 O diagnóstico diferencial é amplo e inclui infecção, fratura, condições metabólicas (hiperparatireoidismo, gota, pseudogout, hipervitaminose D, hipercalcemia), condições degenerativas ou inflamatórias e condições auto-imunes.4,7,20,23 Evidências radiográficas da deposição de cálcio, envolvimento articular monoarticular e apresentação clínica podem ajudar a diferenciar a tendinite aguda do calcificado de outras etiologias.7 Por exemplo, os depósitos de cálcio associados à pseudogout tendem a ser mais lineares e menos arredondados ou ovais do que os da tendinite aguda do calcificado.22 A consciência clínica da tendinite calcária aguda pode ajudar a reduzir o diagnóstico errado e evitar extensos exercícios e tratamentos invasivos como ilustrado neste caso.20

O tratamento da tendinite calcária aguda é conservador e tipicamente inclui medicamentos anti-inflamatórios não esteróides e imobilização de talas.6,23 Os embebidos em água quente e as injeções de lidocaína podem ajudar no controle da dor.3,19 Em pacientes que não conseguem melhorar com medidas conservadoras, a aspiração por agulha seguida de injeção de esteróides pode ajudar a dispersar os depósitos de cálcio, diminuir a inflamação local e encorajar a reabsorção de cálcio.10 O alívio completo da dor ocorre tipicamente em cerca de 6 dias, mas o alívio temporário dos sintomas com esteróides pode ocorrer em poucas horas.3 Devido à natureza autolimitada da tendinite calcária aguda, a cirurgia é raramente indicada e é reservada para nódulos persistentemente tenros que não respondem a uma conduta médica mais conservadora.3,20