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DISCUSSÃO

As lesões herpéticas ulceradas ajudam na transmissão sexual do HIV. As apresentações atípicas de herpes como úlceras hemorrágicas dolorosas profundas, placa vegetante com ulceração, placas hiperqueratóticas verrucosas, eritema multiforme, como erupção ou erupção generalizada eritematosa e erupção papulovesicular, são encontradas em indivíduos infectados pelo HIV. Nestes casos, esfregaço de Tzanck, biópsia e cultura viral serão úteis na confirmação do diagnóstico.

Infecção herpética das mãos geralmente se apresenta como brancura, eritema multiforme, ou celulite. Nosso paciente apresentou uma grande úlcera herpética na mão, o que é incomum. O local mais comum de descamação é a região perianal. A descamação subclínica de vírus é significativamente comum em pacientes com HIV. As razões prováveis para o desenvolvimento de úlcera herpética na mão do nosso paciente têm sido a transferência do vírus do herpes da região perianal para a mão esquerda e o subsequente envolvimento da região perianal. Imunossupressores podem ter facilitado lesões herpéticas perianais.

Famciclovir em pessoas infectadas pelo HIV com infecção genital por HSV resulta em redução significativa dos sintomas associados à infecção por HSV e a disseminação sintomática e assintomática do HSV. A resposta ao aciclovir é excelente, exceto em poucos pacientes com contagem de CD4 muito baixa (< 50). Nesses casos, a taxa de recorrência é muito alta e o tratamento com doses mais altas por um período mais longo é necessário.

Pioderma gangrenoso apresenta como rapidamente progressiva, dolorosa, úlceras cutâneas supurativas com bordas edematosas, azuis, minadas e necróticas. Úlceras devidas a doença arterial ou venosa, vasculite, câncer, infecção e trauma podem ser erroneamente diagnosticadas como pioderma gangrenoso. Úlcera herpética mal diagnosticada como pioderma gangrenoso tem sido relatada. Uma biópsia de uma variante ulcerativa do pioderma gangrenoso demonstra necrose central e ulceração da epiderme, edema dérmico superficial e infiltrado neutrofílico dermo-epidérmico com abscesso. A vasculite pode estar presente. Nenhuma destas características histológicas é patognomônica.

Pioderma gangrenoso é um diagnóstico de exclusão, e o diagnóstico errado do pioderma gangrenoso e seu tratamento pode resultar em complicações em pacientes que têm outras causas de ulceração cutânea grave. Nosso paciente foi inicialmente diagnosticado como pioderma gangrenoso e tratado com imunossupressão, o que pode ter provocado o aumento do tamanho da úlcera e o aparecimento de vesículas perianais e dado a pista para o diagnóstico de herpes.

Úlcera crônica não cicatrizante de úlcera grande imitando o pioderma gangrenoso precisa ter um exame completo antes do início dos imunossupressores. Embora o rastreio do HIV tenha sido realizado, a omissão inicial desta investigação levou a um diagnóstico errado do pioderma gangrenoso no nosso caso. Recomenda-se um acompanhamento e um trabalho de longo prazo para todos os pacientes com suspeita de pioderma gangrenoso.