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Discussão

Uma cefaléia de cluster é uma cefaléia autonômica do trigêmeo envolvendo a ativação do reflexo trigeminal-autonômico, mas sua causa exata ainda está sendo debatida.4 Achados de imagens funcionais, juntamente com as alterações biológicas circadianas e alterações neuroendócrinas que caracterizam a cefaléia de cluster, têm implicado o hipotálamo, especialmente o hipotálamo posterior, como uma área chave na etiologia da cefaléia de cluster.4 Embora a cefaléia de cluster seja um distúrbio primário da cefaléia, tem sido relatada a ocorrência secundária de patologias incomuns, tais como lesões vasculares, esclerose múltipla e tumores pituitários. Portanto, neuroimagens e avaliações neurológicas devem ser consideradas em todos os pacientes com sintomas do tipo cefaléia em cluster.5 No nosso caso, realizamos uma RM do cérebro para excluir causas secundárias e não encontramos achados anormais significativos.

As dores de cabeça são eventos adversos comuns entre pacientes que recebem de 50 a 150 mg de sildenafila, com aumento da ocorrência relacionada à dose.1 O mecanismo subjacente às dores de cabeça acionadas por sildenafila não foi determinado. As dores de cabeça de grupo podem se desenvolver devido à fraca atividade inibitória da droga na PDE-6 e -11, além de fortes efeitos inibitórios na PDE-5. A inibição central da PDE-11 pode causar vasodilatação cerebral e ataques de enxaqueca.2 Quatro casos de dores de cabeça de cluster desencadeadas pela sildenafila foram relatados entre 1999 e 2006.6-8 Gatilhos comuns de dor de cabeça de cluster incluem histamina exógena, vasodilatadores (ex, No nosso caso, o paciente sofreu um ataque de dor de cabeça de aglomerado após tomar cada um de dois comprimidos de 50 mg de sildenafila em 2 dias consecutivos, e uma transição subsequente para um ataque de dor de cabeça de aglomerado. Os ataques foram sintomaticamente semelhantes às suas dores de cabeça espontâneas de aglomeração, exceto que cada ataque foi mais curto do que o normal, e o período de ataque subseqüente foi mais curto do que ele havia experimentado antes. Considerando que nenhum fator desencadeante conhecido (mencionado acima) foi observado durante o período de exposição à sildenafila, suspeitávamos fortemente de uma relação causal entre o uso de sildenafila e a subseqüente dor de cabeça em cluster do paciente.

O estudo de Colônia em 200010 mostrou uma prevalência geral de DE de 19,2% em homens com idade entre 30 e 80 anos; esta incidência aumenta com a idade. A DE também é prevalente em homens com consumo regular de álcool (38%), hipertensão arterial (30%), tabagismo (30%) e diabetes mellitus (20%).10 O objetivo primário do manejo da DE é tratar as etiologias subjacentes quando possível, já que a DE é freqüentemente um sintoma de outro problema subjacente.11 Entretanto, a função erétil não pode ser significativamente melhorada apenas com o manejo de fatores de risco orgânicos.12

O tratamento da DE inclui bombas de vácuo de apoio à ereção, terapia sexual psicológica, injeções intra-uretrais ou intracavernosais de substâncias vasoativas (o análogo da prostaglandina alprostadil) e agonistas receptores de dopamina oral (apomorfina); as terapias mais eficazes são os inibidores de PDE-5.13 Todos os três inibidores da PDE-5 disponíveis no mercado (sildenafil, vardenafil e tadalafil) apresentam boa eficácia, sendo que a sildenafil tem a melhor eficácia (84%).12 Pensa-se que estes inibidores produzem efeitos secundários adversos com frequência, gravidade e dependência de dose semelhantes, mas são necessários mais estudos para confirmar a incidência de eventos adversos, especialmente em relação à vardenafil e tadalafil menos prescritos.12

A vardenafil pode ser tomada oralmente antes da atividade sexual. Em doses na faixa de 5 a 20 mg, a vardenafila produz melhorias significativas na penetração e manutenção da ereção, conforme avaliado pela pontuação do IIEF, em relação ao placebo.14 Embora a dose recomendada de vardenafila em pacientes adultos seja de 10 mg, ela pode ser ajustada para um máximo de 20 mg ou um mínimo de 5 mg com base na eficácia e tolerabilidade.14 No nosso caso, escolhemos a vardenafila sob demanda na dose mínima efetiva (5 mg) para tratar a DE leve do paciente para evitar potenciais efeitos adversos dose-dependentes. Com acompanhamento regular, o paciente relatou boa tolerância e uma melhora significativa de sua DE com baixa dose de vardenafila.

Ao nosso conhecimento, nenhum estudo relatou dores de cabeça em cluster desencadeadas por vardenafil e tadalafil. Portanto, pacientes que experimentam he6adaches após o uso de sildenafil, particularmente dores de cabeça em cluster, podem ser melhor tratados com vardenafil de baixa dose ou tadalafil do que com uma dose padrão de sildenafil.