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Discussão

O presente estudo é a primeira investigação de base populacional que comparou a realização de vários testes de condução nervosa no diagnóstico da STC. Os resultados revelaram que a medida da latência motora distal do nervo mediano, da latência sensorial do pulso e da velocidade de condução sensorial do pulso-palma, assim como a comparação da velocidade de condução sensorial no túnel do carpo com a do antebraço teve poder diagnóstico semelhante, enquanto a diferença de latência sensorial mediano-ulnar demonstrou maior precisão.

Não existe consenso quanto ao tipo e número de testes de condução nervosa necessários para estabelecer o diagnóstico neurofisiológico na STC. Além disso, não há consenso sobre a definição de anormalidade. Além das medidas de latência sensorial dos dígitos medianos do nervo motor e do pulso, numerosos novos testes foram introduzidos sucessivamente para melhorar a sensibilidade dos testes de condução nervosa . A realização de múltiplos testes de condução nervosa em um indivíduo aumentaria a probabilidade de se obter um resultado falso positivo . As medidas de condução sensorial pulso-palma ou comparação mediano-ulnar têm sido consideradas superiores às medidas de latência sensorial motora distal e pulso-dígito, particularmente na detecção de pacientes com TTC leve .

Os pontos fortes do presente estudo residem no seu desenho populacional, nas avaliações clínicas e eletrofisiológicas independentes e no uso de curvas ROC comparando o desempenho geral de diferentes testes diagnósticos, em vez de seu desempenho em valores de corte específicos. Uma possível limitação deste estudo, também compartilhada por quase todos os estudos anteriores, é o uso do diagnóstico clínico de STC como critério padrão contra o qual os testes de eletrodiagnóstico foram avaliados. Entretanto, não há atualmente um padrão de critério superior para a avaliação dos testes de condução nervosa, e a análise envolveu a comparação de diferentes testes na mesma população. O diagnóstico da STC, que determinou a sensibilidade dos testes de condução nervosa, foi feito pelo cirurgião examinador antes dos testes e foi apoiado independentemente por um diagrama manual validado. A estimativa da especificidade foi baseada nos resultados dos testes de condução nervosa realizados em pessoas completamente assintomáticas, selecionadas aleatoriamente a partir de uma população geral. O cirurgião examinador verificou a ausência de sintomas nas mãos confirmando as respostas das pessoas controle ao questionário.

Existe uma discrepância entre os resultados deste estudo e os de muitos relatos anteriores sobre a sensibilidade e especificidade dos testes de condução nervosa e, em particular, o desempenho semelhante dos testes de condução nervosa mediana motora e sensorial. Embora a maioria dos estudos clínicos anteriores tenha mostrado que os testes de condução sensorial são mais sensíveis que os testes de condução motora, este achado não tem sido consistente. A discrepância demonstrada pode ter sido causada por vários fatores, como diferenças metodológicas, sendo a maioria dos estudos anteriores baseada em (1) pacientes encaminhados com STC e/ou pequenas amostras de conveniência de controles (naqueles que incluíam controles) em oposição a amostras aleatórias baseadas na população, (2) não cegos em oposição a exames neurofisiológicos cegos e interpretações, e (3) comparações de sensibilidade de diferentes testes em pacientes usando certos valores de corte em oposição à comparação de seu desempenho geral em pessoas com STC e controles. O valor de corte determinaria a sensibilidade de um determinado teste; para a latência motora distal, os valores de corte utilizados em diferentes estudos variaram de 3,8 ms a 4,6 ms . A exigência, afirmada no parâmetro de prática, de que cada laboratório neurofisiológico deve ter seus próprios “valores de referência” não facilita uma avaliação padronizada dos testes diagnósticos. A diferença nas características demográficas e na gravidade da doença entre as populações estudadas é outro fator que poderia explicar as diferenças na sensibilidade relatada para os testes de condução nervosa na STC. Embora o presente estudo, assim como outros estudos que demonstraram sensibilidade moderada para os testes de condução nervosa, possa enfrentar o argumento frequentemente afirmado de que os testes “mais sensíveis” não foram utilizados, este argumento ignora as limitações destes testes diagnósticos .

A realização de testes de condução nervosa nesta investigação baseada na população não se aplica necessariamente ao seu desempenho no diagnóstico da STC em ambientes clínicos. As estimativas de sensibilidade no presente estudo podem se aplicar a populações semelhantes à amostra examinada, sendo representativas de uma população geral com um amplo espectro de gravidade da doença. Os resultados dos testes nessa população mostraram poucas pessoas com ausência de respostas sensoriais (Tabela (Tabela1),1), mais comumente observadas em pacientes com STC grave.

Embora se reconheça que pacientes com STC típica possam ter resultados de testes de condução nervosa normais, o tamanho exato desse grupo não foi especificamente investigado. Em um recente relatório de consenso sobre a STC, os autores afirmaram que não foi possível chegar a um consenso em relação aos pacientes com sintomas típicos, mas sim em relação aos resultados do teste de condução nervosa normal. Em dois estudos clínicos prospectivos que utilizaram o diagnóstico clínico da STC e o alívio completo dos sintomas após a cirurgia como critério padrão, a sensibilidade do teste de condução nervosa foi de 78% e 74%, respectivamente . A afirmação feita no parâmetro de prática de que a sensibilidade dos testes de condução nervosa excede 85% a uma especificidade de 95% parece carecer de forte evidência de suporte; isto só pode ser determinado com um alto grau de certeza através da realização de estudos clínicos aleatórios desenhados apropriadamente e testes em grandes amostras aleatórias da população de pessoas assintomáticas .

O presente estudo mostrou um nível relativamente alto de resultados de testes de condução nervosa falsos positivos (18%) para testes de condução nervosa usando um valor de corte considerado ótimo de acordo com a análise ROC. O método mais comum de estimar a especificidade tem sido a realização de testes de condução nervosa em um grupo de pessoas “normais” que, em quase todos os estudos anteriores, foram recrutadas entre funcionários hospitalares ou amostras de conveniência similares. Os valores normais foram então calculados com base nos valores médios mais 2 a 3 desvios padrão registrados nesses grupos de controle. Devido à natureza deste método, obtém-se alta especificidade e valores de 95% a 97% são geralmente relatados . Entretanto, quando um teste cuja especificidade tinha sido calculada com este método em um grupo controle é então utilizado em uma população diferente de pessoas “normais”, a especificidade obtida pode ser marcadamente pior.

Resultados do teste de condução nervosa falsa positiva em STC foram relatados anteriormente. Em um estudo baseado na população da Inglaterra, uma pesquisa por correio de 1000 pessoas (idade, 18 a 75 anos) descobriu que sintomas de dormência, formigamento ou dor em pelo menos 2 dos 3 dedos radiais foram relatados por 18% dos 648 respondedores. O exame eletrofisiológico de cerca da metade das pessoas sintomáticas e de 40 pessoas assintomáticas selecionadas aleatoriamente mostrou neuropatia mediana (definida como latência motora distal acima de 4,5 ms ou latência sensorial de pulso acima de 3,7 ms) em apenas 18% das pessoas com sintomas de STC e em 20% das pessoas assintomáticas. Em um estudo com 50 pessoas assintomáticas (idade média de 34 anos) a especificidade da diferença de latência mediano-ulnar pulso-palmar de 0,5 ms foi relatada como sendo de 100%; o uso do mesmo teste e valor de corte em um estudo subseqüente com 1021 candidatos a emprego deu resultados falsos positivos em 16%. Em outro estudo com 824 trabalhadores (idade média de 38 anos), o mesmo teste e valor de corte também apresentou resultados anormais em 16% dos trabalhadores assintomáticos (valor de corte de 0,8 ms também deu resultados falsos positivos). Surpreendentemente, na recente extensa revisão da literatura, na qual se baseou o parâmetro da prática atualizada, os estudos acima citados que mostraram uma alta taxa de resultados de testes de condução nervosa anormal entre pessoas completamente assintomáticas não foram incluídos.

Neste estudo, um valor de corte derivado dos desvios-padrão calculados para a amostra controle teria rendido uma sensibilidade acentuadamente pior. Na ausência de um critério padrão universalmente aceito para o diagnóstico da STC e como em outros testes diagnósticos não perfeitos, deve ser escolhido um valor de corte que produza níveis de sensibilidade e especificidade que possam ser considerados aceitáveis para fins clínicos. Os resultados das análises ROC mostraram que, com níveis aceitáveis de especificidade, a sensibilidade dos testes de condução nervosa não seria muito elevada. Esses achados, semelhantes a um relatório anterior, corroboram a visão de que o diagnóstico da STC deve ser clínico, com testes de condução nervosa usados para fornecer evidências objetivas quando necessário, e para apoiar o diagnóstico em casos menos típicos. Os achados são, no entanto, baseados em um diagnóstico clínico feito por um cirurgião de mão experiente. Como, na prática clínica, médicos com experiência variável administram pacientes com STC, o papel diagnóstico dos testes de condução nervosa torna-se mais importante.

Contar apenas com o exame clínico para fazer o diagnóstico da STC pode levar não só à falta do diagnóstico da STC em alguns pacientes, mas também ao diagnóstico incorreto e à cirurgia desnecessária em outros. Por outro lado, confiar apenas nos testes de condução nervosa pode levar a que alguns pacientes que realmente têm a STC sejam privados de tratamento cirúrgico por causa dos resultados normais dos testes. Apesar das limitações dos testes de condução nervosa, é a única ferramenta atualmente disponível que pode fornecer evidência direta de neuropatia mediana no túnel do carpo para apoiar fortemente o diagnóstico da STC em pacientes sintomáticos. O teste de condução nervosa também fornece uma avaliação da gravidade da neuropatia mediana, que pode ser útil na tomada de decisões sobre o tipo de tratamento. Além disso, na pesquisa clínica que avalia a eficácia do tratamento na STC, o teste de condução nervosa pode ser útil como parte dos critérios de inclusão para melhorar a certeza geral do diagnóstico; isto pode minimizar o risco de classificação errada que reduz a capacidade do estudo de detectar diferenças verdadeiras. Entretanto, os resultados de tais estudos podem não ser generalizados para pacientes que são diagnosticados apenas com base clínica, o que provavelmente é mais comum na prática clínica.

Os valores preditivos dos testes diagnósticos dependem da prevalência da doença. O baixo valor preditivo positivo para testes de condução nervosa não é incomum em uma doença com uma taxa de prevalência inferior a 5% na população geral. Isto sugere que os testes de condução nervosa não são adequados para fins de rastreio entre populações não-pacientes. O valor preditivo positivo seria muito maior quando os testes são usados em pacientes com sintomas de dormência e formigamento nas mãos.

Besides possuindo maior precisão diagnóstica do que os testes isolados de condução motora e sensorial do nervo mediano, a medida da diferença de latência mediano-ulnar tem a vantagem de ser menos influenciada por fatores como idade, altura, peso e temperatura das mãos. Tem sido sugerido que o envolvimento do nervo ulnar pode estar presente na STC, como demonstrado pelos sintomas e perda sensorial envolvendo os dedos ulnares e a resolução desses achados após a liberação do túnel do carpo. A semelhança das latências motoras e sensoriais do nervo ulnar entre as pessoas com STC clinicamente certas e os controles mostrados no presente estudo sugerem que as anormalidades de condução do nervo ulnar associadas à STC são incomuns.

O diagrama de sintomas da mão padronizado demonstrou alta sensibilidade, mas pouca especificidade no diagnóstico da STC entre esta amostra populacional de pessoas com dormência e formigamento na mão. Consequentemente, se o diagrama for usado entre populações para fins de rastreamento da STC, o diagnóstico final deve ser confirmado através de uma história detalhada feita por um médico.

Em conclusão, o teste de condução nervosa tem sensibilidade e especificidade moderadas e um baixo valor preditivo positivo na STC baseada na população. Entre os vários testes de condução nervosa motora e sensorial, a medida da diferença de latência sensorial mediano-ulnar parece ter a maior precisão diagnóstica.