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Discussão

Ergot é o nome mais comum da esclerótica de uma espécie fúngica, do gênero Claviceps purpurea, que produz alcalóides do ergot. Ergotismo ocorre quando o fungo é ingerido através da contaminação de grãos, por exemplo, centeio, ou pelo uso medicinal de drogas derivadas de compostos da ergotamina.23 Uma epidemia de ergotismo (fogo de Santo Antônio) ocorreu na época medieval como conseqüência desta contaminação fúngica em grãos. Em tempos recentes, medicamentos contendo alcalóides do ergot têm sido usados no tratamento de enxaquecas, dores de cabeça vasculares e controle de hemorragia pós-parto.

alguns dos primeiros usos medicinais documentados das preparações de ergot foram para o parto. Há evidências documentadas desde os anos 1500 que os derivados do ergot foram usados para acelerar o trabalho de parto, prevenir hemorragia pós-parto e, em alguns casos, induzir o aborto nos estágios iniciais da gravidez45 (Fig. 2).

Ergot of rye, the sclerotium.4

Os principais efeitos farmacológicos dos alcalóides do ergot e seus derivados diretos são a estimulação dos receptoresadrenérgicos nas células musculares lisas vasculares, resultando em vasoconstrição. Além disso, uma importante consequência potencial de intenso vasoespasmo prolongado é a perda da integridade endotelial e, consequentemente, o aumento do risco de trombose e isquemia irreversível. Além disso, a perda do endotélio expõe o músculo liso vascular desprotegido às catecolaminas circulantes e outras aminas vasoativas e autacóides. Há também o risco de fibrose da parede vascular secundária à constrição da vasa vasora.6789

As alcalóides Ergot são metabolizados principalmente pelo fígado e especificamente por um subgrupo da isoenzima CYP3A4 do citocromo P-450, e são excretados nas fezes via eliminação biliar com uma pequena fração excretada através dos rins. Há um aumento no potencial de ergotismo quando um paciente está usando outros medicamentos que também são metabolizados pelo fígado, como antibióticos, anticoncepcionais orais e medicamentos antivirais, como inibidores de protease e há também um risco aumentado de isquemia com a combinação de β-bloqueadores e alcalóides do ergot, devido à inibição da vasodilatação mediada por receptores β2 ao nível das células musculares lisas vasculares.10 O fumo e a cafeína também aumentam o risco de ergotismo.9

A formulação mais associada ao ergotismo induzido por medicamentos é o supositório de ergotamina-caféína. Os alcalóides da ergotina são pouco absorvidos oralmente (< 2%), entretanto, a absorção através do reto é considerada mais completa. A absorção retal é dirigida para o fígado, e com a adição de cafeína, o metabolismo da ergotamina é inibido.

Vaspasmo arterial ou vasoconstrição resultante do consumo de ergot pode afetar qualquer vaso sanguíneo do corpo, entretanto, os membros inferiores são mais comumente afetados.5 O envolvimento direto das circulações arteriais periféricas pelo ergotismo agudo pode causar sintomas de claudicação intermitente, isquemia de membros e fenômeno de Raynaud.811121314 O envolvimento das artérias coronárias pode causar angina e infarto do miocárdio.41516 O envolvimento dos vasos extracranianos e das artérias retinianas pode causar complicações neurológicas e perda de visão,17181920 e o envolvimento das artérias viscerais pode resultar em isquemia visceral e complicações renovadoras.921222324

O efeito vasoconstritor direto que está associado ao ergotismo visa curiosamente vasos de médio porte, notadamente a artéria ilíaca externa e a artéria femoral superficial.59 A subestrutura da parede arterial poderia predispor à seletividade do envolvimento arterial no ergotismo? Considerando a parede arterial, surge a questão se a relação entre colágeno e elastina ou a relação entre músculo liso vascular e tecido conjuntivo é um fator na seleção específica dessas artérias em relação ao ergotismo.

A relação entre colágeno e elastina dentro da parede arterial tem sido usada para determinar a distensibilidade relativa de uma artéria para a manutenção da tensão dentro de uma parede arterial. A menor relação colágeno/ elastina é encontrada nas artérias proximais dos membros inferiores.25 Esta subestrutura única poderia ser uma predisposição ao envolvimento seletivo deste segmento da circulação arterial aos efeitos vasoconstritores do ergot.

Além disso, tem sido documentado que artérias elásticas são conhecidas por distribuírem drogas de forma mais eficiente. Uma artéria elástica pode tomar mais fármacos do que as artérias musculares. Experiências mostram que os fármacos metabolizados pelo fígado irão preferencialmente localizar-se dentro da bainha da elastina, criando assim concentrações localmente altas do fármaco.26

Se a integridade endotelial for perdida em circunstâncias de vasoconstrição prolongada, haverá perda de proteção para o músculo liso vascular e, portanto, o potencial de recidiva, especialmente durante a fase inicial da recuperação.

Ergotismo é uma condição reversível. Portanto, se diagnosticada e tratada rapidamente, a isquemia irreversível pode ser evitada. O manejo, portanto, envolve a descontinuação do ergot e outros vasoconstritores potenciais, e o uso de vasodilatadores, anticoagulantes, e a consideração de procedimentos endovasculares. Assim como em nosso paciente, recomendamos rotineiramente a profilaxia antitrombótica devido ao risco aumentado de complicações trombóticas arteriais predispostas pelo espasmo da parede do vaso e lesão endotelial.

A angioplastia periférica com balão e outras intervenções podem ser indicadas; entretanto, a lesão vascular é uma complicação potencial de qualquer procedimento invasivo sob essas circunstâncias. Além disso, espera-se que a intervenção por angioplastia na fase aguda falhe porque a experiência clínica indica que há um risco aumentado de espasmo recorrente dos segmentos arteriais afetados durante a fase aguda do ergotismo.