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Situação nutricional pobre e desnutrição na população idosa são áreas importantes de preocupação. A desnutrição e a perda de peso involuntária contribuem para o declínio progressivo da saúde, redução do estado funcional físico e cognitivo, aumento da utilização dos serviços de saúde, institucionalização prematura e aumento da mortalidade. No entanto, muitos profissionais de saúde abordam de forma inadequada as questões multifactoriais que contribuem para o risco nutricional e para a desnutrição. Um pressuposto comum é que as deficiências nutricionais são uma consequência inevitável do envelhecimento e da doença e que a intervenção para estas deficiências é apenas minimamente eficaz. A avaliação e tratamento nutricional deve ser uma parte rotineira dos cuidados para todas as pessoas idosas, seja no ambiente de ambulatório, hospital de cuidados agudos ou ambiente de cuidados institucionais a longo prazo.

Uma perspectiva convencional e específica da doença pode nem sempre levar os clínicos à causa subjacente da desnutrição e perda de peso. Por exemplo, uma mulher de 85 anos de idade com uma história de três meses de dor abdominal intermitente, náuseas, diarreia e perda gradual de peso, tinha vivido de forma independente num parque residencial móvel. Sua filha, que morava perto, levou a mulher para casa para algumas refeições e preparou sobras e refeições para ela se aquecer no forno convencional ou no microondas quando ela estava sozinha. O exame médico inicial não mostrou nenhuma causa subjacente para a perda de peso e sintomas abdominais. A paciente recebeu medicação para o desconforto abdominal e foi encorajada a adicionar suplementos nutricionais de venda livre à sua dieta diária, mas a condição da paciente continuou a diminuir. O encaminhamento para o programa de tratamento do caso Kaiser Permanente (KP) para idosos frágeis levou a uma visita domiciliar – e a uma revelação sobre os sintomas abdominais: O gestor do caso descobriu que o frigorífico da idosa era ruidoso e tinha perturbado o seu sono. A mulher tinha tentado resolver este problema desligando a geladeira todas as noites às 20 horas quando se preparava para dormir. Quando informada desta situação, a família substituiu a geladeira, e os sintomas abdominais e a perda de peso diminuíram.

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Avaliação e tratamento nutricional deve ser uma parte rotineira dos cuidados para todos os idosos…

Embora apenas 1% dos adultos idosos independentes e saudáveis estejam desnutridos, os dados do Health and Nutrition Examination Survey (HANES) indicaram que 16% dos americanos residentes na comunidade com mais de 65 anos consumiam menos de 1000 calorias por dia – uma estatística que colocaria estas pessoas em alto risco de subnutrição.1,2 O risco nutricional aumenta na comunidade – idosos idosos doentes, pobres, com acesso limitado a cuidados médicos. A desnutrição pode tornar-se uma grande preocupação. A incidência da desnutrição varia de 12% a 50% entre a população idosa hospitalizada e de 23% a 60% entre os adultos idosos institucionalizados.1,3 Quando não directamente atribuíveis a doenças subjacentes, a perda de peso nos idosos institucionalizados é mais frequentemente devida a depressão, uso de drogas anorexigénicas e dependência de pessoal para alimentação.

Malnutrição é frequentemente devida a um ou mais dos seguintes factores: ingestão inadequada de alimentos; escolhas alimentares que levam a deficiências alimentares; e doenças que causam aumento das necessidades de nutrientes, aumento da perda de nutrientes, má absorção de nutrientes, ou uma combinação destes factores.4 A inadequação nutricional nos idosos pode ser o resultado de um ou mais factores – fisiológicos, patológicos, sociológicos e psicológicos (Tabela 1). A dificuldade do clínico é identificar os fatores subjacentes que contribuem para o problema e como intervir efetivamente.

Tabela 1

Fatores que influenciam a inadequação nutricional na população idosa 5,10

Um declínio fisiológico no consumo de alimentos tem sido visto nas pessoas à medida que envelhecem, independentemente da doença crônica e da doença. Mudanças fisiológicas que diminuem a ingestão de alimentos – muitas vezes referidas como anorexia do envelhecimento – alteram os neurotransmissores e as hormonas que afectam o impulso alimentar central e o sistema periférico de saciedade.2,5,6 A perda de massa corporal magra e a diminuição da taxa metabólica basal observada em pessoas de idade avançada também podem influenciar o apetite e a ingestão de alimentos. O declínio sensorial tanto no olfato quanto no paladar diminui o prazer dos alimentos, leva à diminuição da variedade alimentar e promove o aumento do uso de sal e açúcar na dieta para compensar essas diminuições.5

As patologias subjacentes e o tratamento médico podem causar diretamente anorexia e desnutrição. Os distúrbios do sistema gastrointestinal – desde problemas de dentição e deglutição até dispepsia, refluxo esofágico, constipação e diarréia – estão relacionados à má ingestão e má absorção de nutrientes. Muitas doenças (por exemplo, tireóide, doenças cardiovasculares e pulmonares) frequentemente levam à perda de peso não intencional através do aumento da demanda metabólica e da diminuição do apetite e da ingestão calórica.7 Doenças crônicas como diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva e doença arterial coronária são tratadas com restrições dietéticas e com medicamentos que afetam a ingestão de alimentos. Como o açúcar, sal e gordura contribuem para o sabor dos alimentos, as restrições dietéticas podem tornar os alimentos impalatáveis. Os medicamentos afectam o estado nutricional através de efeitos secundários (por exemplo, anorexia, náuseas e alteração da percepção gustativa) e através da alteração da absorção de nutrientes, metabolismo e excreção.8

O estado socioeconómico e a capacidade funcional são frequentemente indicadores importantes do estado nutricional. O custo de moradia e despesas médicas (mais notadamente, medicamentos) muitas vezes competem com o dinheiro necessário para a alimentação. Quando existem preocupações financeiras, as refeições são muitas vezes ignoradas e a comida que é comprada pode não fornecer uma dieta nutricionalmente adequada. O declínio do estado funcional, tanto físico como cognitivo, afecta a capacidade da pessoa de comprar comida e preparar as refeições. A perda de capacidades instrumentais relacionadas com actividades da vida diária (por exemplo, compras, transporte, preparação de refeições, limpeza da casa, tomar medicamentos, gerir as finanças, usar o telefone) leva à dependência de outros. Os problemas nutricionais são ainda mais comprometidos por redes de apoio social inadequadas e pelo consequente isolamento social, o que geralmente leva à apatia em relação aos alimentos e, portanto, à diminuição do consumo.

A vida tardia pode ser um período de múltiplas perdas. A pessoa idosa tem experimentado mudanças e perdas através da reforma, incapacidade e morte de amigos e família, bem como mudanças no estado de saúde financeira, social e física. Estas mudanças podem levar à depressão, uma causa bem conhecida de anorexia e perda de peso. Mesmo um humor depressivo transitório (como no caso do luto) pode causar uma perda de peso clinicamente significativa. A depressão muitas vezes não é reconhecida em pessoas mais velhas, muitas das quais são vistas por queixas claramente somáticas. A desnutrição pode ser um sintoma presente de depressão em idosos.

A desnutrição pode ser um sintoma presente de depressão em idosos.

A avaliação do estado nutricional e da perda de peso deve começar por questionar o paciente sobre qualquer história de perda de peso durante os últimos três meses e no ano passado e sobre os problemas nutricionais percebidos pelo paciente. A inclusão de um membro da família ou prestador de cuidados é útil para obter uma história precisa. Uma avaliação geral completa deve considerar o seguinte:

• Severidade do comprometimento nutricional e taxa de declínio de peso;

• Situação de vida do paciente (vivendo independentemente, sozinho, em uma instituição de vida assistida, ou em uma instituição de enfermagem especializada);

• Estado funcional, incluindo especificamente mobilidade, capacidade de fazer compras e preparar refeições, capacidade de se alimentar;

• Estado mental e psicológico, incluindo depressão e qualquer declínio na memória ou cognição;

• Avaliação dietética: ingestão de alimentos e líquidos no último dia; disponibilidade de alimentos e tipos de alimentos consumidos; métodos usados para preparação de refeições; e identidade da pessoa ou pessoas que preparam as refeições do paciente;

• História médica e cirúrgica, incluindo doenças gastrointestinais, cardíacas, respiratórias e renais, infecções recorrentes e doenças psiquiátricas;

• O uso atual de medicamentos.6,9

O exame físico deve ser estritamente focado nas informações obtidas na história médica e deve avaliar o peso atual do paciente e o índice de massa corporal (IMC); cavidade oral, especialmente a dentição e capacidade de deglutição; e sistemas gastrointestinais e respiratórios.

O diagnóstico de um problema específico foca a intervenção no tratamento da causa subjacente. Muitas vezes, no entanto, é necessária uma abordagem em equipe para tratar de problemas de nutrição e perda de peso. Enfermeiros, dietistas, terapeuta da fala, terapeuta ocupacional e pessoal dos serviços sociais podem contribuir com componentes importantes para o tratamento da desnutrição. Terri Franklin, dietista registrada para serviços ambulatoriais no Centro Médico KP Walnut Creek, afirma que ela pode ajudar a melhorar a nutrição e estabilizar a perda de peso de pacientes que são encaminhados para ela e que falham em conduzir. Terri acredita que os dietistas são um pouco subutilizados no ambulatório, mas ela recebe um número substancial de indicações para pacientes idosos frágeis. Ela afirma que certos clínicos enviam regularmente e-consultos aos dietistas, mas que outros médicos nunca emitem tais recomendações.

Nossas, dietistas, um terapeuta da fala, um terapeuta ocupacional e pessoal dos serviços sociais podem contribuir com componentes importantes para o tratamento da desnutrição.

Susan Feledy, RN, gestor de casos do Programa de Gestão de Casos de Condições Crônicas Complexas do KP Redwood City Medical Center, encoraja o encaminhamento quando o paciente tem claramente questões médicas, psicológicas e sociais que precisam ser abordadas. A capacidade do gestor de casos de se encontrar com o paciente e a família e de fazer uma visita domiciliar se indicado pode muitas vezes fazer uma grande diferença na melhoria da saúde de uma pessoa idosa frágil. A determinação de encaminhamentos apropriados é muitas vezes baseada no estado cognitivo do paciente e se o paciente pode compreender e implementar as recomendações de cada especialista. Os serviços sociais devem ser incluídos se o paciente tiver preocupações financeiras ou questões relativas à vida independente.

Intervenções apropriadas para resolver deficiências nutricionais podem incluir uma ou mais das seguintes acções:

• Remover ou modificar substancialmente as restrições dietéticas (ou seja, liberalizar a dieta do paciente);

• Desencorajar o uso de intensificadores de sabor e pequenas refeições frequentes;

• Oferecer suplementos nutricionais líquidos para uso entre (não com) refeições;

• Melhorar a ingestão de proteínas adicionando carne, manteiga de amendoim, ou proteína em pó;

• Trate a depressão com antidepressivos que não agravem os problemas nutricionais;

• Remova ou substitua os medicamentos que tenham efeitos secundários produtores de anorexia;

• Avalie a deglutição, bem como a capacidade funcional para gerir a alimentação;

• Avalie a situação de vida dos adultos residentes na comunidade.6

As instalações hospitalares e de enfermagem especializada apresentam factores adicionais que influenciam a nutrição. O pessoal de enfermagem destas instalações pode avaliar a capacidade de um paciente hospitalizado ou residente de uma instalação de enfermagem para mastigar e engolir alimentos de várias consistências, para se alimentar e para realizar as tarefas necessárias de alimentação.6 As intervenções no ambiente institucional incluem as seguintes ações:

• Certifique-se de que os pacientes estão equipados com todos os aparelhos sensoriais necessários (óculos, próteses, aparelhos auditivos).

• Certifique-se de que o paciente está sentado de pé a 90°, de preferência fora da cama e em uma cadeira.

• Certifique-se de que os pacientes que residem numa instituição de cuidados continuados comem na sala de jantar.

• Certifique-se de que os alimentos e utensílios são retirados de recipientes embrulhados ou fechados e que são posicionados ao alcance do paciente.

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• Remover ou minimizar as vistas, sons e odores desagradáveis.

• Permitir um ritmo de alimentação mais lento; não retirar a bandeja do paciente demasiado cedo.

• Considerar preferências alimentares étnicas e permitir que as famílias tragam alimentos específicos.

• Se o paciente tiver que ser alimentado, dar tempo adequado para mastigar, engolir e limpar a garganta antes de oferecer outra mordida. O relato entre paciente e comedor é crítico.

• Pacientes demorados podem precisar ser lembrados para mastigar e engolir e podem se beneficiar da disponibilidade de “alimentos para os dedos”.

• Encoraje a família a estar presente na hora da refeição e a ajudar na alimentação.10

Medicamentos transversais têm sido usados para estimular o apetite, mas não devem ser considerados tratamento de primeira linha. Megestrol acetato, dronabinol, e oxandrolona têm sido usados para tratar a cachexia e anorexia em pacientes com SIDA e cancro. Estudos limitados têm produzido evidências mistas sobre a eficácia a longo prazo desses agentes na população geriátrica.11 Como enfermeiro clínico que trabalha em estabelecimentos de cuidados a longo prazo, muitas vezes abordei a questão da perda de peso que continua após as medidas de suporte nutricional terem falhado; nesta situação, três opções primárias são avaliadas com base em discussões com o paciente e a família: 1) medidas de cuidados paliativos, 2) medicação estimuladora do apetite, ou 3) alimentação enteral. (Um grupo de enfermeiros de KP que trabalham em instalações de enfermagem comunitárias no norte da Califórnia está atualmente conduzindo um estudo de pesquisa para determinar a eficácia do acetato de megestrol na perda de peso em residentes em lares de idosos que não responderam à suplementação nutricional). Nenhum medicamento recebeu aprovação da US Food and Drug Administration para tratar a anorexia na população geriátrica.

Nenhum medicamento recebeu aprovação da US Food and Drug Administration para tratar a anorexia na população geriátrica.