Triptans

5-HT (serotonina) Os agonistas receptores 1B/1D chamados de triptanlar (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan e frovatriptan (de acordo com a ordem de lançamento no mercado)) são drogas específicas para a enxaqueca. Eles não devem ser usados em outras dores de cabeça que não sejam dores de cabeça em cluster. Embora o mecanismo exato de ação dos triptanos não seja conhecido, acredita-se que eles atuam por meio de três mecanismos básicos, incluindo vasoconstrição nos vasos intracranianos (5-HT 1D), inibição neuronal periférica (5-HT 1B) e estimulação dorsal pré-sináptica (5-HT 1D). Além disso, eles podem atuar sobre as vias de dor inibidoras descendentes e sobre a função dos receptores 5-HT 1F. A descoberta dos triptanos deu início a uma nova era no tratamento agudo da enxaqueca. Atualmente, ainda são os principais medicamentos para o tratamento agudo da enxaqueca. A eficiência de todos os triptanos foi comprovada em grandes estudos controlados por placebo e demonstraram ser os fármacos mais eficientes desenvolvidos até agora (30, 31). Os triptanos foram eficientes em 60% dos pacientes que não responderam aos fármacos AINE (32). Eles podem ser usados como drogas de primeira linha em pacientes que não respondem a drogas não específicas do cérebro ou em ataques muito graves. 6 de 7 membros de triptanos, exceto o almotriptano, estão disponíveis também em nosso país e são utilizados no tratamento agudo da enxaqueca. A forma subcutânea do sumatriptano, que é o primeiro membro desenvolvido deste grupo, é actualmente o padrão de ouro no tratamento da enxaqueca. A sua acção começa num curto espaço de tempo de 10 minutos. Quando administrado em doses equivalentes, o sumatriptan oral, eletriptan, zolmitriptan, almotriptan e rizatriptan têm eficiências semelhantes, mas existem pequenas diferenças entre os triptanos. Enquanto a ação começa em 30 minutos com rizatriptan e eletriptan orais, este tempo é de 45-60 minutos para o sumatriptan oral, almotriptan e zolmitriptan (30).

A ação do naratriptan e do frovatriptan começa em aproximadamente 4 horas (30, 33, 34). Embora o frovatriptan e o naratriptan tenham menor eficiência, eles devem ser preferidos em pacientes que sofrem em grande parte dos efeitos colaterais do triptan, que têm longos tempos de ataque e altas taxas de recorrência, uma vez que essas moléculas causam menos efeitos colaterais e têm menores taxas de recorrência e uma longa meia-vida de eliminação. Os comprimidos solúveis orais de rizatriptan e zolmitriptan podem ser preferidos devido à sua fácil ingestão, embora as suas eficiências não sejam diferentes das dos comprimidos normais. O zolmatriptano e o sumatriptano são triptanos que têm formulações nasais. Em nosso país, somente o sumatriptan spray nasal sumatriptan está disponível no mercado. As formulações nasais atuam contornando o sistema gastrointestinal como as formulações injetáveis. Essas formulações podem ser preferidas especialmente em pacientes que têm vômitos ou náuseas graves nos casos em que o sumatriptan subcutâneo não pode ser usado. Embora os triptanos possam ser sempre eficientes durante a crise de enxaqueca, há evidências de que são mais eficientes se tomados no período precoce (35, 36, 37). No entanto, insistir que os triptanos sejam tomados no período precoce pode levar ao uso frequente de drogas em alguns pacientes. Os critérios do IHS limitam o uso de triptanos a 9 dias por mês, no máximo. Estudos epidemiológicos mostraram que o risco de cronicidade tornou-se significativo com o uso de triptanos durante 12 dias por mês (38). Caso contrário, é possível o desenvolvimento de dor de cabeça pelo uso excessivo de medicamentos com todos os triptanos (29, 39, 40). Um problema típico no tratamento do ataque na enxaqueca é a recorrência da dor de cabeça, que é definida como o agravamento da dor em 24 horas após a transformação para o estado indolor ou para dor leve com medicamentos. A recidiva ocorre em aproximadamente 15-40% dos pacientes que recebem triptan oral (41, 42). Se a primeira dose de um triptano não for eficiente, a segunda dose é inútil e não deve ser usada. Os triptanos são geralmente bem tolerados e raramente causam efeitos secundários graves. Seu uso é contra-indicado na presença de doença vascular obstrutiva (doença arterial coronária, acidente vascular isquêmico) e hipertensão descontrolada e durante a gravidez e lactação. Embora nenhum efeito secundário específico grave tenha sido relatado, os triptanos não devem ser tomados durante a aura em termos de segurança. Se forem tomados durante a aura, são ineficientes. O melhor momento de uso é o momento do início da dor de cabeça. A eficiência diminui quando usado no período tardio, especialmente em pacientes nos quais a alodinia se desenvolve (43, 44).

Triptanos podem ser combinados com antieméticos e drogas AINEs. A adição de um AINE aos triptanos melhora a resposta ao tratamento e diminui a recidiva da dor de cabeça. Isto foi confirmado com o uso de comprimidos combinados de naproxeno de sódio e sumatriptano (45). Embora os comprimidos combinados não estejam disponíveis em nosso país, resultados semelhantes podem ser obtidos com o uso simultâneo de comprimidos de AINS e triptanos em pacientes com enxaqueca, nos quais se deseja uma melhor resposta, quando não é possível obter eficiência suficiente sozinha. Pode ser apropriado adicionar um medicamento antiemético a este tratamento.

Os princípios básicos do tratamento agudo da enxaqueca incluem o uso do medicamento apropriado na dose apropriada no período precoce da dor de cabeça, limitando os medicamentos de tratamento agudo a 2 dias por semana ou 9 dias por mês, adicionando um antiemético e/ou preferindo medicação parenteral em pacientes que inicialmente têm náuseas e vómitos ou dor intensa e avaliação do perfil de efeitos secundários ao seleccionar os medicamentos. Alguns pacientes podem responder a um fármaco, enquanto não respondem a outro. Antes de mudar o medicamento a sua eficácia deve ser avaliada em pelo menos dois ataques. A melhor abordagem é planejar um tratamento que possa tornar o paciente totalmente funcional em 2 horas, de acordo com a gravidade de cada ataque, de forma estratificada. A droga ideal para o tratamento agudo age rapidamente, devolve o paciente ao funcionamento normal em pouco tempo, é confiável, pode ser administrada facilmente e tem poucos efeitos colaterais.

Em resumo, é apropriado usar drogas AINE ou triptanos de acordo com as características do ataque e do paciente após a administração de metoclopramida ou domperidon para o tratamento agudo de ataques de enxaqueca. O sumatriptano subcutâneo é a primeira opção em ataques muito graves, em pacientes com vômitos e/ou em casos em que se deseja eliminar a dor em pouco tempo.

Resposta aos medicamentos de tratamento agudo administrados no momento e nas doses apropriadas geralmente é bem em pacientes com enxaqueca. Se não for possível obter sucesso no tratamento agudo, os seguintes tópicos devem ser revistos após assegurar o diagnóstico de enxaqueca:

  1. A dose do fármaco utilizado deve ser revista. Se a dose for baixa, deve ser aumentada. Os analgésicos podem precisar de ser usados em doses mais elevadas nas crises de enxaqueca. Alguns pacientes podem dar melhor resposta às enxaquecas com doses mais elevadas.

  2. Se a dose do fármaco utilizado for suficiente, o fármaco deve ser trocado. Um paciente que não responde a um AINE, pode dar resposta a outro AINE. Da mesma forma, um paciente que não responde a um triptan pode dar resposta a outro triptan.

  3. A formulação do fármaco pode ser alterada. Se o paciente estiver tomando comprimidos orais, formulações nasais ou subcutâneas podem ser tentadas. Especialmente em pacientes com náuseas, um antiemético pode ser adicionado ao tratamento.

  4. Tratamento combinado deve ser tentado, se a resposta a um único medicamento não for boa (como adicionar AINE ao trpitan).

  5. Deve ser verificado se o medicamento de tratamento é tomado no período inicial do ataque quando a dor de cabeça é leve.

  6. Deve ser verificado se há uso excessivo de cafeína ou outros medicamentos para o tratamento de enxaquecas agudas.

  7. Deve ser considerado o tratamento profilático iniciático. Os pacientes que não responderam previamente a um fármaco de tratamento agudo, podem dar resposta ao mesmo fármaco depois de iniciado o tratamento profilático.

    >

  8. >

    Deve-se verificar se há uso de outros fármacos que causam dor de cabeça (incluindo nitroglicerina)

Os estudos relacionados com o desenvolvimento de novos fármacos de tratamento da enxaqueca aguda continuam. No futuro, o objectivo dos medicamentos para o tratamento da enxaqueca aguda será encontrar moléculas mais específicas da enxaqueca, que tenham menos efeitos secundários (especialmente menos efeitos secundários vasculares), que possam ser administradas facilmente e que estejam facilmente disponíveis. Os estudos relacionados com antagonistas da CGRP, cujos resultados têm sido aguardados com grandes esperanças, terminaram por causa da hepatotoxicidade. Estudos relacionados com novos agonistas receptores de serotonina (especialmente os que atuam no receptor 1F), antagonistas receptores AMPA/Kainate, orexinas, óxido nítrico, prostanóides, inibidores COX-1/COX-2 e novas formulações de diclofenaco de potássio, sumatriptano e dihidroergotamina continuam (46).