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A doença celíaca é uma das doenças genéticas mais comuns, afetando aproximadamente 1% dos indivíduos em todo o mundo.1 Em indivíduos predispostos, a ingestão de glúten precipita respostas auto-imunes crônicas que podem se manifestar de diversas formas e afetar múltiplos sistemas de órgãos. Como esses padrões variados podem representar um desafio diagnóstico, é importante que os clínicos de todas as disciplinas tenham em mente a doença celíaca ao avaliar os pacientes. A domesticação e o cultivo do trigo ocorreram pela primeira vez no Oriente Médio, na região da “crescente fértil” que se estende da Turquia moderna até o Irã.2 A literatura tem notado cada vez mais a doença celíaca nessa região, com relatos de alta prevalência provenientes de populações de risco médio na Turquia, Egito, Irã, Tunísia, Israel, Jordânia, Líbano e Kuwait.3-15

Em seu relato de caso, Asamoah e colegas descrevem o diagnóstico de doença celíaca em uma mulher do Oriente Médio com déficits neurológicos, envolvimento cutâneo e anemia por deficiência de ferro.16 A causa evitável de sua ataxia só foi identificada 5 anos após o início dos déficits que restringiam severamente sua mobilidade. Este caso levanta várias questões importantes relacionadas à doença celíaca. Primeiro, o caso ressalta a distribuição geográfica da doença: Embora a doença celíaca fosse originalmente considerada uma doença do Norte da Europa, a sua incidência mundial foi demonstrada. Em segundo lugar, o caso destaca a natureza diversificada das apresentações da doença celíaca. Uma etiopatologia comum provavelmente sustenta manifestações tão variadas como a dermatite herpetiforme (DH) e a ataxia do glúten. Finalmente, o caso enfatiza a necessidade de que todos os médicos tenham um alto índice de suspeita para esta doença, uma condição que, desde que considerada, é facilmente diagnosticada e pode ser tratada.

Está aumentando a consciência da doença celíaca entre as populações não-europeias, incluindo as do Oriente Médio. A doença foi considerada incomum no mundo em desenvolvimento até os anos 90, quando a introdução de testes serológicos de triagem resultou no aumento das taxas de diagnóstico no Oriente Médio, Índia e Norte da África, onde o haplótipo HLA-DR3-DQ2 é predominante e o consumo de trigo é cotidiano.17,18 As taxas de prevalência da doença celíaca no Norte da África e no Oriente Médio são agora consideradas semelhantes às dos países ocidentais.3,19 Os grupos de risco médio têm taxas de prevalência que variam de 0,14% a 1,3%, conforme avaliado pela sorologia, e 0,033% a 1,17%, conforme avaliado pelas biópsias, enquanto as taxas de prevalência em populações de alto risco variam de 2,4% a 44%. A maior taxa de prevalência da doença celíaca no mundo tem sido relatada no Norte da África.20 Há evidências de que as taxas de prevalência da doença celíaca em partes do Norte da Índia são comparáveis às do Ocidente; a doença celíaca também tem sido relatada entre os imigrantes do Sul da Ásia no Reino Unido.21 Um recente estudo comunitário com 10.488 adultos e crianças do norte da Índia relatou que a soroprevalência geral da doença celíaca foi de 1,44%, sendo a prevalência geral da doença celíaca de 1,04%.22 A doença celíaca também foi relatada na América Latina (Brasil, Argentina e Chile, incluindo os índios nativos da América do Sul).23 Em contraste, a doença celíaca é muito incomum entre os asiáticos orientais (que não têm os haplótipos HLA necessários) e a doença é rara na África subsaariana e entre os afro-americanos.24

Existem várias questões que se relacionam especificamente com o diagnóstico e tratamento da doença celíaca em indivíduos de descendência não europeia. A apresentação clínica da doença celíaca tem sido relatada como semelhante em países ocidentais e não ocidentais, embora um estudo comparando os casos de doença celíaca nos EUA e na Turquia tenha encontrado que pacientes turcos apresentavam mais frequentemente sintomas de má absorção de diarréia e anemia, enquanto pacientes americanos apresentavam mais frequentemente sintomas atípicos de fadiga, dor abdominal e inchaço.25 As queixas gastrointestinais são as mais comuns apresentando sintomas de doença celíaca em pacientes do Oriente Médio e do Norte da África.3 A prevalência da doença celíaca entre pacientes com diarréia crônica nesta região tem sido relatada como 6,5-21%, e a doença celíaca tem sido relatada como uma das causas mais comuns de diarréia crônica. Embora a diarreia infecciosa crônica e a anemia por deficiência de ferro sejam altamente prevalentes nos países em desenvolvimento, um alto índice de suspeita de doença celíaca deve ser mantido para pacientes nessas áreas que apresentam esses sintomas. Da mesma forma, a baixa estatura e o insucesso no desenvolvimento – que estão fortemente associados à doença celíaca no Ocidente – deveriam estimular a investigação nos países em desenvolvimento, apesar da natureza endêmica dessas condições. No passado, o diagnóstico de graus patológicos mais amenos da doença celíaca era problemático no cenário da enteropatia idiopática generalizada; entretanto, o surgimento de testes serológicos altamente sensíveis e específicos que podem ser usados em conjunto com a histopatologia simplificou o processo diagnóstico.18 Pouco se sabe sobre a prevalência de doença celíaca atípica ou silenciosa fora do Ocidente.3

O Oriente Médio foi o primeiro local de consumo generalizado de trigo, e o trigo continua sendo um alimento básico em toda a região. Esta realidade, combinada com a pouca disponibilidade de suprimentos livres de glúten, pode tornar o manejo dietético da doença celíaca um desafio.

A doença celíaca é caracterizada por lesão auto-imune induzida por glúten em múltiplos órgãos, e as manifestações altamente variadas da doença estão sendo cada vez mais entendidas como resultado de ataques imunomédicos a antígenos homólogos em diferentes tecidos. A transglutamina-ase 2 na mucosa intestinal tem sido caracterizada como o auto-antigénio primário da doença celíaca; no entanto, são encontradas variantes desta enzima em todo o corpo. O paciente tratado por Asamoah e colegas teve DH e glúten ataxia.16 Os anticorpos para transglutaminase 3 (TG3) na pele e transglutaminase 6 nos tecidos nervosos centrais ambos se desenvolvem primeiro no intestino, atestando uma patogênese imunológica subjacente comum.26

DH é uma erupção papulovesicular intensamente pruriginosa que é precipitada pelo glúten e é uma manifestação bem reconhecida da doença celíaca. A DH é um achado raro, com uma prevalência estimada nos Estados Unidos de 11,2 casos por 100.000 indivíduos.27 A DH está associada à doença celíaca silenciosa, na qual a enteropatia é demonstrada na biópsia, na ausência de sintomas gastrointestinais. Como tal, o DH pode ser o único sintoma presente em até 60% dos casos, e apenas 10-20% dos pacientes com DH têm sintomas clássicos de má absorção.28 Uma proporção significativa dos pacientes com DH tem biópsias de mucosa que são normais ou que mostram apenas pequenas alterações; entretanto, o aumento da permeabilidade intestinal pode ser observado nesses pacientes.29 O DH tipicamente se apresenta como papulovesículas pruriginosas, freqüentemente escoriadas, envolvendo os cotovelos, joelhos, nádegas e couro cabeludo. Uma biópsia demonstrando a presença de depósitos de imunoglobulina (Ig)A granular nas pontas papilares dérmicas é um diagnóstico. Pacientes com doença celíaca têm níveis elevados de anticorpos IgA anti-TG3 séricos, e os pacientes com DH mostram uma tendência a níveis ainda mais altos, sugerindo que este autoanticorpo pode desempenhar um papel na patogênese da doença.30 Lesões cutâneas associadas com DH respondem dramaticamente à terapia com dapsona (diaminodifenilsulfona) mesmo com exposição contínua ao glúten. Entretanto, o tratamento de escolha para a DH é uma dieta livre de glúten (DGF), pois pode reduzir ou eliminar a necessidade de medicação, tratar a enteropatia coexistente e reduzir o risco de complicações da doença celíaca.31 Em média, são necessários 2 anos de adesão a uma DGF para a resolução completa das lesões, que podem se repetir dentro de 12 semanas após a reintrodução do glúten.32 Pode ocorrer remissão espontânea da DH; em uma coorte de 86 pacientes, 10 pacientes (12%) experimentaram remissão completa sem medicação ou DMF.33

As manifestações neurológicas estão entre as características extraintestinais mais comuns da doença celíaca. A neuropatia periférica é mais freqüentemente observada, com uma taxa de prevalência relatada de 49% em um estudo italiano.34 Parestesias dolorosas dos membros e da face são mais frequentemente relatadas. Outros achados neurológicos incluem dor de cabeça (46%), depressão/ ansiedade (31%), ataxia (5,4%), enxaquecas (4,4%) e epilepsia (3,3-5%).35 Ataxia glúten é definida como uma ataxia cerebelar esporádica associada a anticorpos antiliadina na ausência de uma etiologia alternativa para a ataxia.36 Como descrito por Asamoah e colegas, a patogênese da ataxia de glúten parece ser imuno-mediada; a deposição generalizada de IgA tem sido observada nos intestinos e cérebros de pacientes com ataxia de glúten, mas não em controles saudáveis.16,37

O manejo da ataxia de glúten não tem sido rigorosamente abordado na literatura. Várias pequenas séries de casos sugerem uma resposta variável mas geralmente favorável a uma DGF.36 O único estudo comparativo realizado até o momento consistiu em uma coorte de 43 pacientes com ataxia de glúten que se auto-selecionaram para aderir a uma DGF (26 pacientes) ou a uma dieta contendo glúten (14 pacientes).38 Após 1 ano, o grupo de DGF demonstrou melhora na ataxia – refletida na melhora dos escores em vários testes padrão de ataxia – o que foi significativo quando comparado ao grupo não-DGF. O uso de imunossupressores e imunoglobulina intravenosa tem sido aconselhado como tratamento para a ataxia do glúten se uma DGF rigorosa não tiver resultado em melhora da ataxia após 1 ano ou se houver progressão significativa.36

A doença celíaca é uma condição auto-imune desencadeada por um precipitante ambiental que afeta indivíduos geneticamente predispostos em todo o mundo. Enquanto a doença celíaca continua a ser subdiagnosticada no Ocidente, um baixo índice de suspeita entre os médicos do mundo em desenvolvimento levou a um grave subreconhecimento da doença em outros lugares.18 A doença celíaca pode afetar vários sistemas de órgãos, e sua apresentação clínica tremendamente variada implica que os médicos de todas as especialidades devem ter essa condição em mente ao avaliar os pacientes. A doença celíaca é uma condição comum, que – embora considerada – é facilmente diagnosticada; infelizmente, parece que a falta de consideração está impedindo uma maior taxa de diagnóstico.