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asystole, identificado como uma linha plana em todas as pistas de ECG, é um ritmo não chocável que está associado com alta mortalidade. Pacientes com doença arterial coronariana que sofrem uma oclusão súbita podem progredir para assistolia através de uma seqüência de eventos iniciada no início da oclusão: isquemia local, taquicardia ventricular (TV), fibrilação ventricular (FV), isquemia global e assistolia. A desfibrilação tem a maior eficácia quando aplicada durante a FV, bem antes da assistolia. O prognóstico é reduzido para pacientes que sofrem de parada cardíaca extra-hospitalar (OHCA) que são encontrados em assistolia. Uma análise do registro sueco da OHCA mostrou que pacientes que foram encontrados em um ritmo não chocável tiveram uma taxa média de sobrevida de um mês de 1,3% (8).

Estudos retrospectivoseverais analisaram a incidência de arritmias letais na OHCA e descobriram que a incidência de parada com VT/VF como o primeiro ritmo registrado diminuiu constantemente enquanto a incidência de parada sem VF, incluindo assistolia, aumentou acentuadamente (10, 13). O declínio na parada com VF poderia ser o resultado da redução da incidência de VT/VF como causa da OHCA, provavelmente devido ao aumento do uso de cardioversores desfibriladores implantáveis e bloqueadores do β. Curiosamente, a incidência de assistolia como o primeiro ritmo registrado aumentou substancialmente de 1992 a 2002 em Milwaukee, WI, com o aumento compensando o declínio nas prisões por TV/FV. Em geral, a incidência total de OHCA permaneceu constante durante o período de realização desse estudo (13). Os aumentos observados nas OHCA não-VF nos Estados Unidos e na Europa levaram a especulações de que a FV em OHCA está se deteriorando rapidamente em outro ritmo, principalmente assistolia (10). Há ainda especulações de que β-bloqueadores poderiam ser os responsáveis pela deterioração acelerada da FV para assistolia (10).

Neste número do American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, Garg e colegas (6a) apresentam os resultados de investigações sobre fatores que influenciam a degeneração da função elétrica para assistolia durante a isquemia global. Eles levantaram a hipótese de que tanto a freqüência cardíaca rápida quanto a estimulaçãoadrenérgica β acelerariam a falha elétrica. Estudaram corações de coelhos isolados em que a contração tinha sido farmacologicamente presa. Os corações foram estimulados em ciclos de 300 ou 200 ms e foram ou não expostos a 30 nM do isoproterenol agonista agonista β-adrenérgico. A isquemia global sem fluxo foi iniciada, e a progressão resultante da falha elétrica foi monitorada com mapeamento óptico. Descobriram que uma frequência cardíaca rápida e a ativação do β-adrenérgico aceleraram sinergicamente o desenvolvimento da perda regional da excitabilidade, que estava estreitamente correlacionada com o início da FV e, por fim, a perda completa da excitabilidade (assistolia).

Embora medidos durante a isquemia global, os dados da taxa de ativação de Garg et al. podem proporcionar uma nova visão das observações clínicas de que a freqüência cardíaca basal elevada está associada a fatores de risco cardiovascular aumentado (2, 5, 12), incluindo infarto súbito do miocárdio (7) e FV (1). Estes dados suportam os esforços clínicos para manter taxas cardíacas mais baixas em pacientes com doença arterial coronária. É razoável supor que a isquemia local aguda dentro do contexto de alta freqüência cardíaca e aumento da atividadeadrenérgica β estaria correlacionada com aumento do risco de FV e possivelmente uma rápida progressão para assistolia. Assim, durante um evento coronário, a redução da freqüência cardíaca basal pode prolongar o tempo até a assistolia, aumentando assim a probabilidade de se observar um ritmo de choque na ACSH. β-Bloqueadores podem prolongar ainda mais o tempo até a assistolia; entretanto, este ponto poderia ser debatido (10).

Em estudos prévios com animais, a desaceleração da freqüência sinusal e o bloqueio β-atividadeadrenérgica atrasou o tempo de início da FV durante eventos isquêmicos, presumivelmente pela preservação do estado de energia miocárdica (21). Estudos realizados por Vaillant e colegas (21) mediram o tempo para FV após isquemia miocárdica aguda em suínos. Desde o início da isquemia, o tempo para FV foi prolongado quando um inibidor da corrente do marcapasso (IKf) (ivabradina) foi administrado para reduzir a freqüência cardíaca. Quando um bloqueador β (propranolol) foi administrado, o tempo para VF também foi prolongado, mas não tanto quanto o tempo com inibição IKf. Os resultados do isoproterenol de Garg et al. corroboram estes achados anteriores. A relação fosfocreatina/ATP medida por Vaillant et al. (21) no início da FV também foi maior durante a inibição do IKf, indicando uma melhor preservação das reservas de energia miocárdica. Na clínica, a redução da frequência cardíaca em pacientes com angina de peito aumenta o tempo para a depressão do segmento ST e prolonga o início dos sintomas da angina (15, 20). Esses efeitos benéficos são atribuídos à melhora do estado de energia miocárdica, incluindo reduções no consumo de oxigênio miocárdico e melhora na perfusão coronariana secundária a um intervalo diastólico maior (2).

Garg e colegas fornecem várias interpretações estimulante de seus dados de mapeamento óptico. Durante a isquemia, a diminuição da excitabilidade, bloqueio de condução e assistolia são tipicamente atribuídos ao potássio extracelular elevado que despolariza o potencial de repouso da membrana, inativando assim os canais de sódio (3, 18). Entretanto, Garg e colegas argumentam contra esse mecanismo sugerindo que a depressão elétrica elevada que observaram foi causada pelo aumento da carga de cálcio, não pelo acúmulo de potássio extracelular. Eles sugerem ainda que o início da FV em seus experimentos não foi devido a pós-depolarizações precoces ou tardias, que são geralmente atribuídas à homeostase de cálcio intracelular alterada (16) e são tipicamente invocadas para explicar a arritmogênese durante a estimulaçãoadrenérgica em miocárdio não isquêmico β (11). Ao invés disso, explicam que o desenvolvimento de um padrão de mosaico espacialmente heterogêneo de depressão elétrica foi o mecanismo da FV. Tal padrão seria esperado para promover o bloqueio unidirecional e a reentrada. Como especulam os autores, a rede de Purkinje poderia desempenhar um papel importante na iniciação da FV observada. Os coelhos, espécies utilizadas neste estudo, são semelhantes aos cães e humanos, pois a rede de Purkinje é principalmente subendocárdica, tornando quase impossível associar definitivamente frentes de ativação epicárdicas com ativações endocárdicas de Purkinje. Entretanto, vários estudos (4, 9) indicaram que a rede Purkinje está ativa durante a FV de longa duração, na qual o coração é globalmente isquêmico e provavelmente é importante para manter a ativação da FV através de uma variedade de mecanismos focais e reentrantes. Mecanismos similares poderiam muito bem estar em jogo no início da FV durante a isquemia global.

Um benefício do mapeamento óptico nos estudos de Garg et al. foi que a heterogeneidade da duração potencial de ação poderia ser analisada. Isto revelou diferenças na duração do potencial de ação no tempo de encurtamento entre os ventrículos direito e esquerdo, com encurtamento mais rápido ocorrendo no ventrículo esquerdo para três das quatro combinações de freqüência cardíaca e administração de isoproterenol. Este resultado implica um encurtamento da duração do trajeto reentrante, bem como um aumento da dispersão da repolarização, ambos mecanismos importantes da FV. Uma importante limitação dos estudos de mapeamento óptico foi a exigência de desacoplamento eletromecânico para reduzir o artefato de movimento nos potenciais de ação óptica. A interpretação dos dados quando a ciclagem transversal é inibida deve ser feita com cautela, pois as actomiosinas ATPases compreendem 75% do consumo total de energia miocárdica (23). O consumo de energia restante é atribuído às ATPases Ca2+ (15%) e à ATPase Na+/K+ (9%) (17). É provável que o uso de ATP durante as condições não isquêmicas e isquêmicas nos estudos de Garg et al. tenha sido apenas 24% do que poderia ser em um coração de trabalho in vivo. Como tal, é provável que o curso temporal dos eventos elétricos possa ser significativamente mais curto in vivo. Esta limitação é especialmente importante se a preservação de energia é um mecanismo pelo qual a freqüência cardíaca mais baixa e a ausência de estimulaçãoadrenérgica β protegem contra o início da FV. A inibição da actomiosina ATPases tem um grande efeito nos processos fisiológicos que são modulados pelo equilíbrio da produção e uso de energia, como durante o aumento do trabalho cardíaco e durante a isquemia (22). Vale ressaltar também que, em seus experimentos, Garg et al. marcaram globalmente corações de isquemia a taxas cardíacas normais até que a FV espontaneamente ocorresse. Embora esta seja uma forma razoável de avaliar os efeitos da taxa de ativação na degeneração da função elétrica, ela não faz paralelo à progressão típica da OHCA, que se pensa começar como um evento de isquemia local aguda e progresso, como indicado no parágrafo introdutório. Futuros estudos de mapeamento óptico de isquemia local em corações totalmente contraídos poderiam fornecer uma visão mais profunda sobre o início da FV e a progressão da falha elétrica.

Tendo em vista os dados clínicos que indicam o aumento da incidência de assistolia como o primeiro ritmo registrado na ACSH (13), há uma clara necessidade de entender os mecanismos fisiológicos da assistolia. Garg e colegas têm fornecido novos insights importantes mostrando que a frequência cardíaca rápida e a estimulaçãoadrenérgica β aceleram a depressão elétrica heterogênea e aceleram o ritmo até a assistolia. Muitas questões permanecem, várias das quais estão relacionadas com o papel da atividadeadrenérgica do β. Quando é o melhor momento para administrar epinefrina exógena durante a parada cardíaca (6, 19)? Os bloqueadores do β prolongam a manutenção de níveis adequados de reserva metabólica durante a isquemia para manter a FV, ao mesmo tempo em que reduzem o limiar de desfibrilação? Os bloqueadores β-bloqueadores podem alterar os mecanismos que mantêm a FV durante a isquemia e encurtam o tempo para assistolia (10) ou aumentar o limiar de desfibrilação (14)? As respostas a estas perguntas, e muitas outras, provavelmente terão um impacto significativo na melhoria da terapia para OHCA.