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DISCUSSÃO

Existem uma variedade de possíveis complicações e efeitos colaterais que podem ocorrer na septorinoplastia (1), dos quais o sangramento pós-operatório é um dos mais comuns. A hemorragia é geralmente leve e ocorre na primeira semana, frequentemente nos primeiros dois a três dias, mas tem sido relatada tão tardiamente quanto no 10º dia. Se não houver patologia subjacente, a hemorragia tardia é incomum (5-7). Na literatura, a incidência de hemorragia precoce tem sido geralmente relatada a variar de 2% a 3,6% em vários estudos (8-13). Não foram encontrados estudos detalhados que investigassem hemorragias tardias. Na literatura, o sangramento tardio tem sido geralmente encontrado como resultado de um distúrbio de coagulação, com uma incidência de aproximadamente 1%. As taxas foram semelhantes em nosso estudo.

O uso de ácido acetilsalicílico, a presença da doença de von Willebrand (DVA), hemofilia, deficiência de fator XIII, deficiência de fator XI e fibrinólise primária estão entre as causas de sangramento identificadas em vários estudos (6,8,9,12). A causa não é clara para 80% a 85% do sangramento. Faber et al (8) relataram sangramento em nove de 268 (3,4%) pacientes, identificando a deficiência de fator Von Willebrand (VWF) como a causa em dois pacientes enquanto a causa do sangramento nos sete restantes não era clara. Eles relataram que a desmopressina é bastante eficaz na redução do sangramento durante o intra e pós-operatório (8). Karabulut et al (6) relataram sangramento recorrente devido à deficiência de fator XIII no dia pós-operatório 4. Goldwyn (9) relataram sangramento resultante de deficiência de fator XIII e ácido acetilsalicílico em dois pacientes, e Seligsohn e Man (12) relataram sangramento grave e choque devido à fibrinólise primária.

Nenhum de nossos pacientes apresentou patologia em testes de coagulação pré-operatórios. Os testes de coagulação pós-operatória também estavam dentro dos limites da normalidade. Os testes de coagulação, que foram usados como um teste de varredura de rotina, juntamente com alguns outros detalhes, são mostrados na Tabela 1. Entretanto, deve-se observar que existem algumas coagulopatias em que os resultados do teste de coagulação de rotina são normais, como o TP e o PTT. As doenças relacionadas incluem deficiência de fator XIII, α2- deficiência de antiplasmina, deficiência de ativador do plasminogênio-1, VWD, telangiectasia hemorrágica hereditária, síndrome de Ehlers-Danlos e síndrome de Marfan. No caso de hemorragias recorrentes, deve ser considerada a possível presença destes distúrbios. Os diferentes cenários dos testes de coagulação e suas causas são mostrados na Tabela 2 (16). As condições acima mencionadas não foram detectadas em nenhum dos nossos doentes. Da mesma forma, produtos herbais conhecidos por aumentar o risco de sangramento, como alho, gingko, ginseng, mirtilos, pimentão, castanha de cavalo, linhaça, chá verde, chá de sálvia, raiz de açafrão, gengibre, semente negra e equinácea, não foram utilizados por nenhum dos pacientes do presente estudo. O uso de fitoterapia deve ser questionado quando há hemorragia pós-operatória (17).

Fibrinólise acredita-se que tenha sido a possível causa de hemorragia nos nossos pacientes. A fibrinólise começa a dissolver coágulos no septo após a primeira semana, o que pode afetar os vasos desta área e levar ao sangramento, pois os produtos de degradação da fibrina, consistindo em fibrinólise de coágulo organizado, podem ativar a fibrinólise de coágulo em áreas vizinhas.

Em nossos pacientes, todo sangramento foi observado após o uso de talas de silicone. As talas de silicone fornecem suporte; entretanto, o efeito de preenchimento de espaço é limitado. Elas são, portanto, incapazes de empurrar as mucosas dissecadas umas contra as outras com pressão suficiente, resultando em um espaço morto onde se forma um coágulo; a lise deste coágulo leva ao sangramento.

Neste estudo, utilizamos tampões de esponja de álcool polivinil (usados somente quando havia sangramento pós-operatório) que incham na cavidade nasal, preenchendo completamente o espaço morto. Estes tampões empurram as mucosas umas contra as outras com pressão suficiente, eliminando assim o espaço morto. Sem espaço morto, não ocorre acumulação de sangue, coagulação, lise do coágulo e hemorragia. Após a remoção dos tampões, nenhum dos pacientes teve sangramento recorrente.

Antes do uso de talas de silicone, não foi observado sangramento em nenhum paciente em que foram usados tampões de esponja de álcool polivinílico. Ruptura nas mucosas ocorre freqüentemente em pacientes que foram submetidos à septoplastia, permitindo drenagem e prevenindo a formação de hematoma septal pós-operatório. Não foi observado sangramento tardio em pacientes com mucosas septal intactas, perfuradas unilateralmente para drenagem. Todos estes achados corroboram nossas opiniões.

Na literatura, muitos métodos diferentes de tratamento têm sido relatados dependendo da causa do sangramento, incluindo limpeza do coágulo, colocação de tampões, suturação, ligadura da artéria etmoit anterior, uso de desmopressina, plasma fresco congelado, crioprecipitado e concentrado de fator XIII (4,6,8,9,12,13). Além disso, a transfusão de sangue foi necessária para alguns pacientes. Nossa abordagem consistiu em limpar os coágulos e colocar tampões de esponja de álcool polivinílico embebidos em adrenalina e ácido tranexâmico. Os pacientes também receberam por via intravenosa uma solução salina isotónica contendo 250 mg de ácido tranexâmico, que é um agente antifibrinolítico utilizado no tratamento de hemorragias devidas à fibrinólise, tópica ou sistémica, em várias situações (14,15). Na administração destes tratamentos, a hemorragia cessou em todos os pacientes e não se observou recidiva da hemorragia. O fato de que o sangramento respondeu ao tratamento com ácido tranexâmico suporta a hipótese de que o sangramento ocorreu devido à fibrinólise. Nenhum dos nossos pacientes necessitou de uma transfusão de sangue.