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Discussão

A ocorrência de complicações perioperatórias na cirurgia da glândula adrenal varia de 1,7% a 30,7% na literatura médica . As taxas de complicações decorrentes de nossas observações colocam nossa clínica na classe média dos centros cirúrgicos.

Não encontramos associação entre o sexo do paciente e a taxa de complicações nem em nosso material nem em artigos revisados .

Muitos autores relatam que os volumes de casos cirúrgicos e centrais são preditores de complicações pós-operatórias, mas outros não relatam tal correlação . Em nosso material o volume de casos cirúrgicos provou ser um fator de risco importante para complicações médicas.

O impacto da participação dos estagiários cirúrgicos nos resultados perioperatórios é interessante. As adrenalectomias realizadas com residentes ou colegas levam um pouco mais de tempo (cerca de 16 min), independentemente da abordagem operatória. Os hospitais-escola podem ter maior risco de complicações. Outros estudos não encontram uma correlação entre a participação dos residentes e a morbidade perioperatória. Um estudo até encontrou a participação de estagiários para diminuir as chances de complicações, mas não conseguiu explicar o motivo. Em nossa observação, as taxas de complicações dos residentes são pelo menos comparáveis às dos operadores seniores .

Adrenalectomia bilateral está associada a uma maior taxa de complicações (23% vs. 15%; mesmo 26% de acordo com Wong) . Em nosso estudo, complicações médicas e gerais foram mais comuns após a adrenalectomia bilateral. Não houve problemas cirúrgicos após procedimentos bilaterais, mas tivemos apenas 6 deles em nosso material.

A maioria das publicações revisadas não considerou o lado da operação como um fator de risco para risco de complicações . No entanto, devido à assimetria do abdome, a adrenalectomia esquerda e direita pode estar associada a diferentes tipos de risco. As estruturas vasculares e parenquimatosas devem ser consideradas.

A veia adrenal esquerda tem 2-4 cm de comprimento, passa atrás do pâncreas, une-se à veia frênica inferior esquerda e drena para a veia renal esquerda. A veia adrenal direita é mais curta (1-5 mm) e entra diretamente na veia cava inferior (VCI). Tanto o comprimento da veia direita como a sua proximidade com a VCI criam um grande risco de lesão iatrogénica e hemorragia. Portanto, deve ser ligada e dividida precocemente. A perda de controlo da veia pode causar hemorragia grave e requerer a reparação imediata da VCI. Tal evento aconteceu com nosso paciente nº 11 – ver Tabela II.

Durante adrenalectomia transperitoneal esquerda intra-operatória é possível a lesão intra-operatória do baço, vasos esplênicos e cólon. A glândula adrenal esquerda também está muito próxima da cauda do pâncreas, portanto, dissecções descuidadas nesta área podem causar lesão pancreática levando à fístula e/ou pseudocisto. A prevalência da fístula pancreática é de 2,3%, segundo Alesina. Encontramos uma perfuração iatrogênica do cólon, um infarto hemorrágico do baço, uma perfuração do diafragma e um hemoperitônio causado pela cápsula rasgada do baço – ver pacientes não. 2, 4, 6 e 8 .

Poucos estudos comparam os resultados da adrenalectomia entre tumores benignos e malignos ou que secretam e tumores não-secretos. Kiernan concluiu que o tipo de patologia não influencia nem a taxa de complicações nem a necessidade de transfusões. Porpiglia não encontrou diferenças nas variáveis perioperatórias entre tumores secretores vs. não secretores e malignos vs. benignos .

Feoocromocitoma pode ter resultados operatórios adversos independentemente da abordagem operatória. Tais tumores podem ser maiores que a média, mais vascularizados e friáveis. Há sempre o risco de crise hipotensiva e/ou hipertensiva, apesar do preparo pré-operatório com adrenolíticos. Os efeitos mais perigosos da crise hipertensiva são a parada cardio-respiratória e o infarto cerebral. O controle precoce da veia adrenalina e a manipulação mínima do tumor são essenciais para um procedimento sem complicações .

Síndrome de Cushing torna a adrenalectomia mais difícil e aumenta o risco de complicações metabólicas e insuficiência respiratória. Devido aos efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores do cortisol, o risco de infecções pós-operatórias aumenta. A inibição da síntese de colágeno e o aumento da coagulabilidade do sangue tornam estes pacientes suscetíveis à má cicatrização de feridas, trombose venosa profunda e embolia pulmonar .

Carcinoma adrenocortical é bastante raro, mas também susceptível de ter resultados terapêuticos adversos . Metástases nas glândulas supra-renais são muito mais comuns e são principalmente de origem mamária, pulmonar, cutânea ou renal . Segundo Hauch et al., os tumores malignos têm resultados significativamente mais adversos (23,1% vs. 13,2%) .

Adrenalectomia pode utilizar várias abordagens cirúrgicas. Laparotomia anterior, técnica retroperitoneal posterior aberta, laparoscopia anterior ou lateral e métodos retroperitoneoscópicos lateral e posterior podem ser distinguidos.

Laparotomia anterior proporciona boa exposição e um amplo campo operatório. Portanto, é preferível em casos de tumores grandes e/ou malignos. Myśliwiec recomenda a adrenalectomia clássica para tumores maiores que 10 cm ou em ambientes infiltrantes. Cooper descreve maior sobrevida dos pacientes com CEC após um procedimento aberto do que no grupo endoscópico .

Embora seja útil, a abordagem aberta é a mais invasiva e requer a maior incisão. Isto pode não ser desejado em pacientes com problemas de cicatrização, tais como pacientes mais velhos ou obesos ou aqueles que sofrem da síndrome de Cushing. A adrenalectomia aberta ou de conversão está associada a uma morbidade perioperatória significativamente maior, independentemente da patologia adrenalógica .

Muitos poucos estudos comparam a adrenalectomia aberta retroperitoneal posterior com outras abordagens. Wong relata ocorrência freqüente de queixas neuromusculares e dor crônica nas costas após tais procedimentos, provavelmente devido a lesão nervosa .

Adrenalectomia laparoscópica é recomendada para pequenas massas adrenais benignas (< 6 cm de diâmetro e < 100 g de peso) e tratamento cirúrgico de distúrbios metabólicos adrenais. É menos invasiva que um procedimento aberto e, portanto, permite que os idosos, os obesos ou aqueles que sofrem de doenças circulatórias se qualifiquem para o tratamento. Os procedimentos laparoscópicos estão associados a menor morbidade pós-operatória (8% vs. 13-20%) .

Laparoscopia está contra-indicada para tumores maiores que 6 cm, com suspeita de malignidade e em caso de aderências extensas por cirurgia prévia. A ressecção laparoscópica de massas malignas aumenta o risco de derrame tumoral intra-operatório e de desobstrução incompleta. A posição da excisão laparoscópica de malignidades adrenais é controversa e discutível .

Comparada com a técnica retroperitoneoscópica, a laparoscopia oferece um maior campo operatório e espaço de trabalho. Os cirurgiões estão geralmente mais familiarizados com a anatomia e procedimentos relativos à cavidade peritoneal do que com o espaço retroperitoneal e, portanto, a adrenalectomia laparoscópica é-lhes mais fácil de aprender. A laparoscopia é recomendada no caso de uma operação abdominal simultânea, glândulas supra-renais localizadas ectopicamente e após uma nefrectomia no lado ipsilateral. Alesina salientou que lesões esplênicas e abscessos intra-abdominais só ocorreram após procedimentos laparoscópicos, enquanto que o relaxamento e/ou hipoestesia da parede abdominal só foi observado após retroperitoneoscopia .

Adrenalectomia retroperitoneal minimamente invasiva está se tornando recentemente o padrão ouro para o tratamento cirúrgico de tumores adrenais pequenos (≤ 6 cm) e benignos, assim como de pequenas metástases solitárias isoladas. Ela proporciona o acesso mais direto à glândula adrenal; portanto, não há risco de lesão de órgãos intraperitoneais. Nenhuma manipulação intestinal é igual a nenhum íleo paralítico pós-operatório. A abordagem retroperitoneal não requer dissecção das aderências, o que a torna adequada para pacientes com laparotomia prévia. A adrenalectomia bilateral, mesmo simultânea, é possível sem reposicionar o paciente. A insuflação do espaço retroperitoneal tem um efeito menor sobre os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios do que a laparoscopia. A pressão de insuflação elevada (até 28 mm Hg) proporciona melhor hemostasia devido à compressão de pequenos vasos .

Adrenalectomia retroperitoneoscópica oferece um espaço operatório limitado, dissecção mais difícil e uma perspectiva anatómica invertida. Portanto, não é adequada para tumores maiores (> 7-8 cm), pacientes com pequena distância entre as costelas e a crista ilíaca e/ou IMC elevado, como os que sofrem de síndrome de Cushing. Também é contra-indicado se for necessário um procedimento intra-abdominal simultâneo. Em caso de grande hemorragia, a conversão imediata é impossível devido à posição do paciente. A pressão de insuflação elevada provoca a ejeção de catecolaminas, aumenta a pressão final de CO2, o risco de instabilidade hemodinâmica, trombose venosa profunda e embolia gasosa. A lesão do nervo subcostal (Th12) pode ocorrer em 9% dos pacientes .

Em conclusão, as glândulas supra-renais são circundadas por estruturas anatômicas importantes (como o cólon, pâncreas, baço e diafragma) que podem ser lesadas durante a dissecção descuidada. Isso, por sua vez, pode causar sérias complicações pós-operatórias, requerendo readmissão do paciente e reoperação.

Complicações após a adrenalectomia laparoscópica podem surgir do uso da coagulação monopolar, bem como da posição do paciente sobre a mesa cirúrgica. Os procedimentos extraperitoneais videoscópicos requerem uma pressão de insuflação mais elevada para criar o espaço de trabalho do que a laparoscopia; esta pressão adicional pode causar enfisema subcutâneo.

As taxas de aplicação dependem do tipo de abordagem cirúrgica, do escopo da operação e do volume do caso do cirurgião. A laparotomia é um fator de risco significativo para problemas médicos e gerais. Em nossas observações, todas as complicações não cirúrgicas ocorreram após procedimentos abertos.

O segundo fator de risco significativo é o escopo do procedimento cirúrgico. Operações mais expansivas do que apenas adrenalectomia estão associadas a risco muito maior de complicações médicas pós-operatórias.

A experiência individual do cirurgião executante provou ser um fator de risco para complicações não cirúrgicas. Procedimentos realizados por cirurgiões com maior volume foram associados a menor risco de complicações. Os resultados peri-operatórios dos residentes são pelo menos comparáveis aos dos operadores seniores.

Sexo da paciente, tipo de patologia diagnosticada pelo médico referente, procedimento bilateral e lado da operação não são fatores de risco estatisticamente significativos para complicações.

Diferentes tipos de complicações estão associados à adrenalectomia direita e esquerda. O risco de sangramento domina à direita, enquanto a lesão das estruturas circunvizinhas ocorre principalmente à esquerda.