PMC

Tratamento

Administração de antibióticos intravenosos desempenha o primeiro papel no tratamento da colecistite acalculose no ambiente hospitalar. A Sociedade de Infecções Cirúrgicas e a Sociedade de Doenças Infecciosas da América forneceram diretrizes em 2010 que baseiam suas recomendações antibióticas no fato de ser comunitário ou hospitalar, mas vamos nos concentrar nos regimes hospitalares adquiridos. Para monoterapia, os carbapenems e a piperacilina/tazobactam são boas opções. Para outros regimes, incluindo os que têm em conta organismos produtores de beta-lactamase de espectro alargado (ESBL), ver a tabela 311. A duração dos antibióticos depende do controle da fonte e pode ser interrompida quatro a cinco dias após isso ser alcançado11,12. Na difícil situação em que o controle da fonte não pode ser alcançado, o regime antibiótico deve ser baseado na diminuição dos marcadores inflamatórios, resolução das febres e melhora da condição clínica. Nesta situação, faltam estudos e recomendações oficiais e, portanto, os clínicos devem considerar a duração dos antibióticos caso a caso.

O tratamento tradicional para controle da fonte tem sido um PC ou cirurgia. A drenagem transpapilar através de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) tem sido utilizada com sucesso variável e sofre de altas taxas de recidiva13. Não iremos discutir esta opção em mais detalhe. O tratamento de escolha seria uma colecistectomia cirúrgica. No entanto, muitos desses pacientes estão em estado crítico e são candidatos cirúrgicos pobres. Isto é quando é utilizado um tubo de PC colocado por radiologia intervencionista para garantir a drenagem da vesícula biliar. Isto pode agir tanto como uma medida temporizante (ponte para a cirurgia) como uma opção de tratamento. Um estudo retrospectivo muito grande de 1.725 casos sugere que, em pacientes extremamente doentes, o PC tem menor morbidade, menos internações na unidade de terapia intensiva, menor tempo de internação e menores custos em comparação com a colecistectomia aberta14. Complicações agudas para o tubo de PC permanecem baixas com uma taxa geral de cerca de 2%15,16. Tenha em mente que os pacientes que recebem drenagem percutânea são tipicamente mais doentes com taxas de mortalidade geral mais elevadas e a mortalidade pode não estar diretamente relacionada à intervenção em si. Assim, a prática comum envolve um PC inicial em qualquer paciente de alto risco cirúrgico.

A questão surge de quem deve ser submetido a uma tentativa de colecistectomia cirúrgica após a estabilização com um PC. Em uma recente revisão retrospectiva de 271 pacientes com PC para colecistectomia acalculada, 46,8% dos pacientes tiveram colecistectomia intervalada, principalmente durante a admissão do índice. Houve uma mortalidade de 8,5% em 30 dias. Os pacientes que morreram no hospital foram excluídos da avaliação dos resultados, distorcendo as conclusões. Nos 44,6% restantes (121 pacientes) que foram tratados apenas com um PC, o dreno percutâneo foi removido com sucesso em 72,7% após um ensaio bem sucedido de pinçamento do cateter, enquanto os demais tiveram o cateter mantido. A taxa de recorrência após a remoção do dreno foi de apenas 2,3%15. Este é um dos maiores estudos especificamente sobre o tratamento inicial do PC para colecistite acalculose. Ele reforça que o PC é seguro e eficaz, mas também destaca que este pode ser o tratamento isolado com uma boa taxa de eventualmente remover o tubo. Em pacientes que não são bons candidatos a cirurgia em qualquer estágio da doença, a drenagem percutânea pode ser suficiente para o tratamento. Sua natureza retrospectiva reduz a força da conclusão deste estudo.

Em termos de tempo de remoção do dreno, não há consenso. Uma abordagem sensata é esperar primeiro pela resolução de sintomas clínicos, como febre ou leucocitose. Depois, uma semana após a resolução, um colecistograma deve ser realizado, e se o ducto cístico estiver patente e o contraste esvaziar prontamente no duodeno, então esses pacientes são candidatos à remoção do tubo de PC.

A colocação endoscópica de um stent metálico (LAMS) totalmente coberto com lúmen, através do trato gastrointestinal, na vesícula biliar surgiu como uma nova e viável alternativa de drenagem. Isto é realizado com um endoscópio de ultra-som. Através da orientação do ultra-som, o dispositivo de implantação perfura através do bulbo duodenal ou antro gástrico para entrar na vesícula biliar. Os dois flanges de ancoragem do stent se desdobram na vesícula biliar e no trato gastrointestinal para criar um conduto seguro entre os dois (Figura 1). Este método de drenagem interna evita a necessidade de um dreno percutâneo, juntamente com suas desvantagens. Os drenos frequentemente causam desconforto ao paciente, têm um risco de deslocamento e requerem manutenção diária do dreno. Uma revisão retrospectiva multicêntrica comparou a drenagem endoscópica da vesícula biliar guiada por ultra-som (EUS-GBD) com o LAMS a um PC em 90 pacientes com colecistite calculista (n = 61) ou colecistite acalculada (n = 29)17. Os dados mostraram um sucesso técnico e clínico muito elevado, com eventos adversos semelhantes e baixos entre 11 e 14%. Este estudo não forneceu o poder para as complicações específicas, mas houve dois episódios de sangramento no grupo EUS-GBD e nenhum no grupo PC. Alternativamente, houve um vazamento biliar no grupo EUS-GBD e três no grupo PC. O que foi significativo foi a baixa taxa de reintervenção por paciente no grupo EUS-GBD de 0,2 em comparação com 2,5 intervenções por paciente no grupo PC. Não houve migração de stents no grupo EUS-GBD17. Com base em uma revisão sistemática recente de 189 casos, a taxa geral de migração de stents quando usado na vesícula biliar é baixa (1,1%)18. O grupo EUS-GBD teve escores de dor mais baixos, menor tempo de internação hospitalar e menos intervenções repetidas17, tornando essa intervenção uma alternativa atraente ao tratamento. Os artigos tinham as mesmas limitações de qualquer estudo avaliando novas técnicas. Este é um estudo retrospectivo realizado apenas por especialistas, e o número total de casos utilizando a abordagem EUS-GBD é baixo (45) e, se for considerada apenas a colecistectomia acalculada, esse número cai para 18. No entanto, este é um dos maiores estudos disponíveis na comparação da EUS-GBD com o PC. Um estudo retrospectivo semelhante realizado em um centro sem um grupo de comparação mostrou resultados semelhantes e eventos adversos. Este estudo teve 75 pacientes no total, dos quais 18 tinham colecistite acalculada19. Similar ao outro estudo, não há análise de subconjunto do grupo de colecistite acalculada e, portanto, as conclusões são extrapoladas para este subconjunto específico, limitando muito sua força de evidência.

Seria útil ter um estudo prospectivo comparando diretamente a abordagem EUS-GB ao PC em pacientes especificamente considerados como candidatos cirúrgicos pobres no cenário de colecistite aguda e especificamente planejando realizar análise de subconjuntos sobre colecistite acalculada. É importante notar que a EUS-GBD deve ser reservada para pacientes que não se espera que alguma vez sejam submetidos a cirurgia. A aproximação da vesícula biliar ao bulbo duodenal aumenta a dificuldade e o risco de remoção cirúrgica da vesícula biliar, pois pode levar à perfuração duodenal ou gástrica, uma vez que existe um defeito luminal de 15 mm criado pelo SMELA. Assim, a cirurgia é evitada nesta situação. Embora tecnicamente removíveis, estas endopróteses metálicas foram pensadas para serem colocadas permanentemente nesta situação. Em comparação, um tubo percutâneo pode atuar como ponte e não acrescenta risco a uma colecistectomia cirúrgica, o tratamento mais definitivo.