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Discussão

O diagnóstico foi a HLCH sistêmica em um paciente adulto. A LCH representa um espectro de doenças caracterizado por proliferações clonais de células de Langerhans.1 A classificação clínica atual da LCH é baseada na extensão do envolvimento da doença, variando desde a LCH de sistema único até a LCH multissistêmica progressiva.2 A LCH é mais comumente diagnosticada em pacientes pediátricos de 1-3 anos de idade.3 Uma grande série de casos relatou 66%-90% dos pacientes apresentando antes dos 18 anos de idade.4, 5, 6 A LCH tem uma incidência anual estimada de 5 casos por 1 milhão de crianças e 1-2 casos por 1 milhão de adultos. Em crianças, a HCH é mais comum em meninos, com uma proporção aproximada de 2:1; em adultos, há uma leve predominância feminina.5

Quando sistemicamente envolvida, a HCH tende a afetar os sistemas esquelético, cutâneo, linfo-reticular, pulmonar e hipófise. O envolvimento dos órgãos reprodutores, do sistema nervoso central, do trato gastrointestinal também tem sido descrito.1 A HCH com manifestações gastrointestinais é extremamente rara, com apenas 4 casos relatados na literatura atual. Um relato descreve uma mulher japonesa de 49 anos de idade com protuberâncias sésseis na parede do estômago em endoscopia e biópsia revelando características características da HCH.7 Três outras pacientes foram descritas como tendo comprometimento gastrointestinal, e cada uma foi tratada com sucesso com ressecção cirúrgica.5

A patogênese da HCH ainda não foi elucidada; entretanto, a desregulação imunológica foi implicada.8 A detecção de populações clonais de histiócitos em diferentes formas de HCH sugere uma etiologia neoplásica devido a mutações das células precursoras da medula óssea.9 Verificou-se que a maioria (57%) dos espécimes de HCH contém a mutação de BRAF V600E, suportando ainda mais uma origem neoplásica e levantando a possibilidade de usar inibidores de BRAF para a futura terapia de HCH.10 Contudo, a lesão cutânea em nosso paciente foi negativa para as mutações BRAF V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G e V600M.

A patologia da LCH pode ser tão variável quanto a apresentação clínica. Classicamente, a LCH envolve uma proliferação de células de Langerhans na derme papilar com núcleos reniformes (em forma de rim). Muitas vezes, as células de Langerhans podem infiltrar-se na epiderme com alterações de interface. As células de Dermal Langerhans são tipicamente misturadas com mastócitos, neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e eosinófilos. As lesões de LCH foram positivas para CD1a, Langerina (CD207) e S100 em imunocomponentes, e faltavam marcadores clássicos de macrófagos/monócitos, tais como CD68 ou HAM6. A microscopia eletrônica revelou grânulos de Birbeck, que são estruturas citoplasmáticas em forma de raquete encontradas nas células de Langerhans (Fig. 3). Actualmente, a microscopia electrónica é raramente realizada, dada a facilidade dos testes via CD1a e Langerin imuno-contaminação.11

O diagnóstico diferencial para úlceras inguinais e interglutais inclui condições inflamatórias como pioderma gangrenoso, doença de Crohn cutânea, doença de Behcet e vasculite; etiologias infecciosas como bactérias (Streptococcus, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), virais (vírus do herpes simples), fúngicas e parasitárias; doenças neoplásicas incluindo carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, metástases e doença extramamária de Paget; reações a medicamentos como hidroxiureia, metotrexato, interferon e anticoagulantes; e causas exógenas como etiologias traumáticas ou factícias.

Todos os pacientes com diagnóstico de HLC são recomendados para avaliação hematológica, pulmonar, hepatoesplênica, renal e esquelética sistêmica para determinar a extensão do envolvimento da doença. A avaliação do sistema nervoso central e da medula óssea pode ser indicada. O tratamento da HLC depende do número e gravidade dos sistemas de órgãos envolvidos. Para doenças de pele, corticosteróides tópicos, antimicrobianos tópicos, fototerapia e mostarda tópica de nitrogênio foram relatados em pequenas séries de casos. Doenças cutâneas mais extensas têm sido tratadas com talidomida com eficácia relatada. Doenças mais extensas envolvendo múltiplos sistemas de órgãos requerem terapia sistêmica. Os tratamentos incluem vinblastina, etoposida, quimioterapia multidroga, etanercept, ciclosporina, imatinib, radiação, prednisona, e ciclofosfamida sozinha ou em combinação. Para doença grave, células-tronco hematopoiéticas, transplante hepático ou pulmonar podem ser necessários.1

Nós relatamos um caso incomum de HLC ocorrendo em um adulto do sexo masculino com envolvimento gastrintestinal. No seguimento, o paciente foi iniciado em terapia sistêmica com hidroxiureia e gradualmente aumentou de 500 mg diários para 1500 mg diários. Ele relata que a lesão no palato duro melhorou com menos ternura ao comer. As lesões cutâneas têm sido estáveis, com melhora mínima com injeções intralesionais de esteróides.