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Discussão

As massas triangulares submandibulares são comuns apresentando queixas nos ambulatórios de Otorrinolaringologia, Clínicas de Cirurgia de Cabeça e Pescoço para adultos. Muitas doenças diferentes devem ser consideradas quando um paciente apresenta um inchaço na área sub-mandibular. Linfadenopatia de várias origens, sialadenite e ampliações neoplásicas são as questões mais importantes para o diagnóstico diferencial.

As massas triangulares sub-mandibulares podem surgir de infecções e doenças granulomatosas. Infecções da cavidade oral e do sistema respiratório das vias aéreas superiores são as causas mais comuns para as ampliações nodais submandibulares. Embora a tuberculose, sarcoidose e outras doenças granulomatosas sejam menos frequentes, também podem causar ampliações nodais submandibulares. Neste estudo, a taxa de ampliações nodais foi de 15,1% (n=10) em toda a massa submandibular. Linfadenopatia não granulomatosa foi detectada em 4 sujeitos e linfadenopatia granulomatosa em 6 sujeitos.

A glândula salivar sub-mandibular é uma das estruturas mais importantes no triângulo submandibular. Também, as patologias da glândula salivar submandibular são razões muito comuns de massas submandibulares. As patologias da glândula submandibular podem ser divididas em dois grupos como doença neoplásica e não-neoplásica. As patologias mais comuns das glândulas submandibulares não-neoplásicas são sialadenite e sialolitíase (9). As doenças neoplásicas mais comuns entre as patologias da glândula submandibular são o adenoma pleomórfico, o carcinoma mucoepidermoide e o carcinoma cístico adenoideanoide (7,10). A taxa de patologias submandibulares entre as massas submandibulares foi de 72,1 % neste estudo. A taxa de sialadenite submandibular e sialolitíase foi de 27,2% e 18,2%, respectivamente. Os tumores das glândulas submandibulares comprometeram 25,7% de todas as massas submandibulares neste estudo. Os tumores da glândula submandibular são raros e este fato se reflete na relativa ausência de relatos de grandes séries de pacientes na literatura (7). A prevalência de malignidade em um tumor da glândula submandibular é variável na literatura. No presente estudo, dois dos tumores da glândula submandibular eram malignos. Outros tumores eram benignos e todos os tumores benignos eram adenomas pleomórficos. Em algumas séries a prevalência de tumor maligno varia de 40 % a 60 %. Esta taxa é menor na população ocidental (4,7). Foi relatado que a prevalência de tumor maligno de neoplasias submandibulares foi %20 em um estudo que foi realizado na população turca (14). Verificou-se que a prevalência de tumores malignos também era baixa. Outros estudos são necessários que incluem grandes séries de massas submandibulares e tumores das glândulas submandibulares.

Ultrasonografia é uma ferramenta de investigação comum que é utilizada na avaliação das massas submandibulares. Uma massa na área submandibular pode ser maligna, e os estudos radiológicos devem incluir os linfonodos cervicais. As linfadenopatias podem ser causadas por inflamação, mas também podem ser devidas a linfoma ou a um carcinoma escamoso metastático de cabeça e pescoço. Se houver suspeita de malignidade, devem ser realizadas outras avaliações radiológicas, como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Além disso, o nível de linfonodos patológicos pode ser avaliado por estas ferramentas radiológicas. Neste estudo, a ultra-sonografia foi realizada para todos os pacientes. A TC e a RM foram realizadas apenas em 7 pacientes (11%) que apresentam alta suspeita de malignidade.

Lesões não neoplásicas podem assemelhar-se a lesões neoplásicas tanto clínica como patologicamente. Portanto, é muito importante diferenciar estas lesões não-neoplásicas das neoplásicas. O diagnóstico definitivo pode ser feito através da avaliação histopatológica do material cirúrgico (8). O FNAB na avaliação da massa submandibular tem um papel significativo no diagnóstico pré-operatório e no tratamento dos pacientes (3). Mas, o valor preditivo do FNAB é baixo (6). Os métodos de tratamento cirúrgico e/ou médico não devem ser baseados apenas nos resultados da FNAB. O FNAB forneceu 78% de diagnóstico correto, que são confirmados com biópsia excisional no presente estudo, semelhante aos estudos anteriores (4,5, 12).

No presente estudo, a taxa de tumores malignos foi de 9% e de tumores benignos foi de 30,3%. A taxa de tumores malignos é inferior à da literatura (2,4,7,10,13). A idade média dos pacientes com tumor maligno foi de 44,9±18,9 anos, enquanto a idade média foi de 32,4±18,2 anos nos pacientes com tumores benignos. Portanto, os pacientes que apresentam massa submandibular com mais de 40 anos de idade devem ser examinados cuidadosamente e devem ser investigados quanto ao risco de malignidade. A área submandibular é também um dos locais para tumores metastáticos que são especialmente originados da região da cabeça e pescoço e também de outros locais. Portanto, um exame detalhado e cuidadoso da cabeça e pescoço é necessário caso exista uma massa submandibular (7). Neste estudo, a taxa de tumor metastático foi de 4,5%.

Se existe uma massa no triângulo submandibular, primeiro deve ser feito um questionamento cuidadoso, exame físico e endoscópico. Para avaliação radiológica, a ultra-sonografia deve ser preferida na primeira etapa. Se a suspeita de infecção for alta, uma antibioterapia e terapia anti-inflamatória deve ser iniciada, eliminando uma massa submandibular. Se a terapia médica não proporcionar uma melhora clínica e radiológica, então a investigação histopatológica deve ser feita para o risco de malignidade. Para massas submandibulares, o FNAB é realizado na primeira etapa da avaliação histopatológica. Se os FNABs repetidos falharem, é realizada biópsia excisional. Os vasos faciais e três nervos importantes – o hipoglossal e o lingual no aspecto medial e o ramo mandibular marginal do nervo facial superficialmente – estão intimamente relacionados à glândula submandibular. A lesão dessas estruturas pode resultar em morbidade (8). Isso deve ser levado em consideração e os pacientes devem ser informados, na decisão da biópsia excisional e da terapia cirúrgica.