US Pharm. 2012;37(7):HS-9-HS-12.

Pleurisy, também referida como pleurite, é uma inflamação da pleura parietal nos pulmões. Clinicamente reconhecida como dor aguda, localizada e agravada por inspiração profunda ou tosse, a pleurisia tem uma gama diversificada de causas possíveis.1 Este artigo irá rever a fisiologia e sintomas generalizados da pleurisia e dor pleurítica no peito, bem como discutir as causas e tratamentos.

Anatomia e Fisiologia

Para compreender a pleurisia e a dor pleurítica associada, a anatomia e a fisiologia do pulmão e suas inervações nervosas devem ser compreendidas.A pleura parietal (externa) é o revestimento epitelial que cobre a parede torácica, a caixa torácica e o mediastino; a pleura visceral (interna) cobre a superfície total do pulmão.1,2 A pleura parietal é insinuada com receptores de dor somáticos fornecidos pelo nervo frênico; os sinais de dor são rapidamente transmitidos, levando a dor que é aguda e localizada. Em contraste, a pleura visceral tem um fornecimento de nervos autônomo que se desenvolve a partir dos órgãos internos; as sensações de dor, se houver, são transmitidas lentamente e são caracterizadas como baças, dolorosas e ligeiramente localizadas.2

Entre a pleura parietal e visceral está o espaço pleural, que contém um líquido seroso. O fluido pleural é produzido por vasos pleurais através de uma pressão negativa criada por inspiração. O fluido sai então através do sistema linfático parietal e é absorvido pela pleura visceral de forma contínua. O fluido pleural fornece lubrificação entre a parede torácica e o pulmão, permitindo que os pulmões deslizem sem esforço durante a inspiração e expiração.2 Se as superfícies suaves da pleura ficarem inflamadas ou se o espaço pleural aumentar ou diminuir, uma fricção pleural – um rangido ou som de grelha quando os revestimentos pleurais se esfregam juntos – resulta. Esta característica clássica da pleurisia, detectada pela auscultação pulmonar, pode ajudar o médico a identificar a causa da dor torácica.3

Durante a inspiração normal dos pulmões, a pressão negativa é criada no espaço pleural à medida que a cavidade torácica se expande. Quando o excesso de fluido acumula no espaço pleural, a pressão negativa é diminuída, alterando a capacidade do pulmão de se expandir completamente durante a inspiração.2,4

Três mecanismos são pensados para causar derrame pleural (o acúmulo de excesso de fluido no espaço pleural).2,4 No primeiro mecanismo, o aumento da produção de fluido pelas células parietais no espaço pleural supera a capacidade do sistema linfático de torcer o fluido. Por outro mecanismo, o fluido pleural acumula-se quando ocorre um aumento da drenagem do fluido para o espaço pleural devido ao fluxo de toback dos pulmões ou do fígado. Isto pode ser observado em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, nos quais o coração é incapaz de manter o débito cardíaco, levando à congestão pulmonar. Essa congestão na circulação pulmonar pode causar vazamento de líquido dos alvéolos para o espaço pleural. No terceiro mecanismo, a redução do escoamento do fluido do espaço pleural secundário a uma obstrução pode impedir que o fluido seja reabsorvido pela corrente sanguínea.2,4 Uma obstrução deste tipo pode resultar quando um tumor invade a pleura.

Sintomas

Dependente da causa subjacente da pleurisia, os pacientes podem apresentar uma grande variedade de sintomas. Como descrito acima, uma característica comum em pacientes com pleurisia é uma fricção pleural, na qual as pleuras parietal e visceral se esfregam juntas e causam fricção. Esta fricção, causada pela inflamação pleural, pode ser aguda ou crônica. A dor, que é aguda e localizada, tende a ser ainda mais intensificada pela tosse, espirro, inspiração profunda ou movimento torácico.1,2 Um exame físico pode revelar achados adicionais, incluindo respiração reduzida, chiado, tosse produtiva com produção de expectoração, ou respiração rápida e superficial. Para diagnosticar com precisão a causa da pleurisia, o clínico deve combinar uma história dos sintomas do paciente com um exame físico completo e resultados de testes diagnósticos.1-3

Diagnóstico

Pleurisia pode ser indicativo de um amplo espectro de distúrbios, variando de leves a ameaçadores da vida. O clínico deve primeiro considerar e realizar testes diagnósticos para excluir diagnósticos críticos, tais como o pulmonaryembolism, myocardial infarction, ou pneumothorax. Pneumotórax, pneumonia e derrames pleurais são facilmente identificáveis através de radiografias do tórax ou tomografia computadorizada. Os achados e características que podem ser identificados pela radiografia de tórax incluem infiltrações (i.e., pneumonia), derrames (i.e., embolia pulmonar, malignidade), e/ou a falta de marcações identificáveis de lungmarkings (i.e., pneumotórax).1

A tomografia pode fornecer muitos achados semelhantes aos de uma radiografia de tórax, mas com um diagnóstico mais definitivo. A avaliação pelo ECG é sugerida se um paciente demonstrar sinais e sintomas indicativos de miocardialinfarto, embolia pulmonar ou pericardite. Análises laboratoriais como hemograma, D-dímero, gasometria arterial e culturas permitem ao clínico solicitar mais exames para diagnósticos suspeitos. Nas manicases, a causa da pleurisia pode ser diferenciada pelo início dos sintomas: aguda (minutos a horas), subaguda (horas a dias), crônica (dias toweeks), ou recorrente. Identificar quando ocorreu o início dos sintomas pode ajudar a indiferenciar o diagnóstico.1

Causas

As causas comuns de pleurisia incluem trauma, lesão pós-cardíaca, infecção (ou seja, viral, bacteriana ou parasitária), doença respiratória, exposição cáustica (ou seja, induzida por drogas), doença auto-imune e malignidade (TABELA 1). Embora as infecções virais tendam a ser uma das causas mais comuns, a causa também pode ser idiopática e específica. A pleurite não-específica é encontrada em 30% a 40% dos pacientes que são submetidos a biopsia pleural para diagnóstico. A pleurite idiopática deve ser beutilizada como diagnóstico de exclusão após outras causas terem sido descartadas através de extensas medidas diagnósticas.2,5

Uma análise retrospectiva por Branch e McNeil que envolveu adultos com 40 anos ou menos procurou determinar uma abordagem para distinguir pacientes com pleurisia idiopática ou viral daqueles com pulmonaryembolismo. A pleurisia idiopática ou viral foi o tipo mais comum, respondendo por 53% dos casos. A presença de derrames pleurais aumentou significativamente a probabilidade de a pleurisia ser embolia topulmonar secundária. Dos 97 casos analisados, 22 tinham derrames pleurais; destes, a embolia pulmonar foi a causa primária em 12 (55%). A embolia pulmonar é grave e é imperativo distinguir esta condição de outras causas, pois as características clínicas da embolia pulmonar e outras causas podem ser bastante semelhantes.6

Existem numerosos relatos de casos discutindo os distúrbios lungdisorders induzidos por drogas, mas pouca atenção tem sido dada às doenças pleurais induzidas por drogas, incluindo derrame pleural, pleurite, e/ou encolhimento pleural. medida que mais drogas são introduzidas, é imperativo entender os mecanismos pelos quais os agentes relatados resultaram em doença pleural (TABELA 2).7,8 Morelock e Sahn conduziram uma revisão da literatura de 1966 a 1998 para identificar drogas associadas à doença pleural e examinar os achados e a resposta à terapia. O efeito do medicamento contribuiu quando a exposição à doença pleural produzida pelo medicamento, quando a resposta pleural foi remetida na descontinuação do medicamento e quando a doença pleural induzida pelo medicamento voltou a ocorrer com a exposição ao mesmo.8 Enquanto muitos mecanismos para a maioria das doenças pleurais induzidas por drogas permanecem como hipóteses, cinco mecanismos nos quais a doença pleural induzida por drogas podem ocorrer foram identificados: hipersensibilidade ou reação alérgica; efeito tóxico direto; aumento da produção de radicais livres de oxigênio; supressão das defesas antioxidantes; e inflamação induzida por produtos químicos.7,9

Modalidades de tratamento

O manejo e tratamento da pleurisia envolve uma avaliação completa do paciente, controle da dor pleurisia torácica, e tratamento da condição subjacente (TABELA 3).O tratamento é determinado após uma avaliação detalhada do paciente, que deve incluir perguntas sobre a história médica passada, história social e familiar e medicamentos atuais, bem como perguntas específicas sobre a dor pleurítica que o paciente está passando.Os fatores a serem discutidos incluem (mas não estão limitados a) início e duração da dor, tipo de dor e fatores de alívio (drogas ou posicionamento).1,2

Para a dor pleurisia e dor pleurótica associada ao tórax, medicamentos não esteroidaisanti-inflamatórios (AINEs) são frequentemente prescritos como terapia inicial para tratar a inflamação do espaço pleural. Os AINEs são ideais porque não causam uma redução do impulso respiratório nem afectam o reflexo da tosse. Se os AINE forem ineficazes, contra-indicados ou não tolerados, analgésicos opióides podem ser usados com cautela.1,2 Enquanto se assume que ocorre um efeito de classe quando os AINE são usados, estudos humanos sobre o uso de AINE no tratamento da dor pleurítica no peito têm-se limitado à indometacina.1 A dosagem recomendada de indometacina para dor pleurisia é de 50 a 100 mg por via oral até três vezes ao dia com alimentos ou leite.1,10

Em 1984, Klein avaliou o uso de indometacina em 17 pacientes compleurisia. Os pacientes avaliaram seu alívio da dor a cada 24 horas, classificando-a como excelente, boa, justa ou ruim. Onze pacientes (65%) obtiveram um bom alívio da dor em 24 horas. Embora os pacientes tivessem a opção de selecionar outros tratamentos analgésicos, nenhum optou pelo método analgésico alternativo; entretanto, cinco pacientes (29%) descontinuaram a indometacina após 24 horas de alívio da dor. Concluiu-se que a indometacina é uma opção viável e recomendada para o tratamento da dor pleurítica.10

O uso de antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivos pode ter papel alimentar no tratamento de pacientes com dor neuropática e síndromes de dor pleurítica persistente.3 Fatores psicológicos podem intensificar a visão dos pacientes e o medo da dor. Existe uma forte relação entre a intensidade da dor e a interferência nas atividades diárias, reduzindo assim a qualidade de vida em geral.3,11 Medidas para minimizar esses fatores psicológicos podem ser tão importantes quanto asmedicações na otimização do controle da dor. Uma vez diagnosticada a causa da pleurisia, modalidades específicas de tratamento devem ser iniciadas.

O restante desta seção discutirá o tratamento especializado das causas mais comuns da pleurisia.

Pneumotórax: Pneumotórax, que é a presença de ar dentro do espaço pleural, pode ocorrer espontaneamente, após trauma, pós-cirurgia ou iatrogenicamente.3 Enquanto o mecanismo específico da dor pleurítica torácica secundária ao pneumotórax é pouco compreendido, sugere-se que o ar no espaço pleural pode causar inflamação pleuraleosinofílica. Embora não existam tratamentos medicamentosos definidos para o pneumotórax, a maioria dos casos resolve espontaneamente ou com manejo convencional. Deve ser dada atenção imediata aos pacientes que apresentam pneumotórax sob tensão, pois pode ser uma causa de risco de vida para a dor pleurítica torácica. Nos casos de pneumotórax espontâneo, os agentes anestésicos locais intrapleurais (ou seja, bupivacaína) têm sido estudados, com resultados limitados.3,12

Embolia pulmonar: A dor pleural no peito é causada pela irritação da pleura parietal resultante da inflamação da pleura visceral subjacente afetada pela embolia. Pode surgir na sequência dos sintomas iniciais da embolia pulmonar.3 A identificação e tratamento imediatos baseados nas diretrizes clínicas atuais devem ser iniciados rapidamente.

Malignidade: Malignidades pleurais podem ter origem na pleura e parede torácica ou podem se apresentar como metástases de cânceres pleurais (por exemplo, mesotelioma).3 O manejo da dor em pacientes com malignidades pleurais visa melhorar a dor, aliviar a dispnéia e melhorar a qualidade de vida do paciente. Quando as medidas farmacológicas (ou seja, AINEs, analgésicos opióides) não conseguem controlar a dor do paciente, a radioterapia pode ser uma alternativa para aliviar a dor paliativa da parede torácica. Embora não totalmente mantida, a radioterapia tem demonstrado aliviar a dor torácica em aproximadamente 60% dos pacientes com mesotelioma.13

Pneumonia ou Infecção Pleural: Pacientes que apresentam pneumonia, adquirida na comunidade ou hospitalar, frequentemente têm dor pleurítica no peito localizada na área de infecção. Brandenburg e colegas conduziram um estudo de coorte prospectivo avaliando características da pneumonia pneumocócica e sintomas 30 dias após a infecção. Treze por cento dos pacientes apresentaram dor pleurítica torácica que persistiu por 30 dias.14 Pensa-se que a dor associada a estas infecções se desenvolve desde inflamações pleurais secundárias até o envolvimento do parênquima pulmonar com infecção.3 O tratamento deve visar o organismo causador específico, com terapia antimicrobiana apropriada.

Conclusão

Pleurisia é uma condição na qual a dor pleurítica torácica pode evoluir como assintomático secundário a uma causa primária. Os AINEs (particularmente aindometacina), juntamente com os analgésicos opióides, continuam sendo o principal tratamento da pleurisia; a identificação e o tratamento da causa primária também são importantes. Uma variedade de doenças pode causar pleurisia, incluindo embolia pulmonar, pneumonia e infarto do miocárdio; a condição também pode ser induzida por drogas. É imperativo que as condições de risco de vida sejam consideradas primeiro quando um paciente apresenta dor pleurisia torácica.

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