Introdução

O cancro da mama (BC) é o cancro maligno mais comum nas mulheres em todo o mundo.1,2 Felizmente, o prognóstico da BC melhorou muito devido ao desenvolvimento de ferramentas de rastreio e estratégias terapêuticas abrangentes nas últimas décadas.1-4 A operação, quimioterapia, radioterapia, endocrinoterapia, terapia direcionada e imunoterapia desempenham papéis importantes em diferentes estágios da BC.5,6

A radioterapia é um dos pilares do tratamento da BC, amplamente utilizado em pacientes que recebem mastectomia e cirurgia de conservação da mama, bem como em pacientes com BC inoperável.7,8 A radioterapia adjuvante após cirurgia de conservação da mama reduz a recorrência local e a morte associada ao câncer.9 Em pacientes tratadas com mastectomia radical modificada, a radioterapia adjuvante também pode melhorar a sobrevida local livre de recorrência e a sobrevida geral.10,11 Portanto, a radioterapia seguida com cirurgia é recomendada como uma terapia adjuvante essencial por várias diretrizes de BC, especialmente para pacientes com metástase de grande massa ou/e linfática.

A recorrência da parede torácica (CWR) é o padrão mais comum de recorrência locorregional para pacientes com mastectomia de BC.12,13 A radioterapia é uma poderosa estratégia locorregional para reduzir a recorrência da BC e as mortes. Com o aumento da radioterapia precisa e o desenvolvimento da tecnologia de radioterapia, muitas preocupações, incluindo a menor dose de coração de lung-heart, volume alvo preciso, pequenos efeitos colaterais da radioterapia e pacientes disponíveis, foram levantadas na radioterapia de BC.14 Para pacientes que recebem mastectomia, o efeito colateral mais comum da radioterapia da parede torácica é a pneumonia relacionada à radioterapia e a cardiotoxicidade. Portanto, uma delineação precisa do volume clínico do tumor (CTV) é a chave para equilibrar os benefícios e efeitos colaterais da radioterapia da parede torácica.

Orientações de delineamento do volume alvo para a BC propostas pelo Grupo de Radioterapia Oncológica (RTOG)15 e pela Sociedade Européia de Radiologia Terapêutica e Oncologia (ESTRO)16,17 são as duas diretrizes mais comumente utilizadas. Estas duas diretrizes desempenham um papel importante na implementação e desenvolvimento da radioterapia de BC. No entanto, existe uma grande discordância sobre as definições de CTV entre as duas diretrizes. Como não houve consenso sobre a definição de CTV, vários estudos retrospectivos tentaram fornecer evidências para modificar e otimizar delineamentos de CTV.13,18-20 Essas sugestões modificadas e ótimas baseadas em padrões de recorrências locorregionais da BC podem contribuir para formular delineamentos de CTV mais razoáveis e precisos. No entanto, poucos estudos têm focado os padrões de recorrência da parede torácica em detalhes.

Por isso, este estudo retrospectivo de um único centro objetivou explorar o padrão de recorrência da RTC pós-mastectomia a.C. e sua associação com parâmetros clinicopatológicos. Também propusemos uma recomendação para delineamento de CTV de parede torácica com base em nossos achados.

Patientes e Métodos

Patientes

De 1 de janeiro de 2013 a 31 de julho de 2019, 121 pacientes pós-mastectomia BC com CWR diagnosticada por exame patológico, métodos de imagem ou exame físico de nosso centro oncológico foram incluídos neste estudo. Os critérios de inclusão são: (1) pacientes recebendo mastectomia; (2) idade ≥18 anos; (3) nenhuma terapia neoadjuvante (incluindo quimioterapia, radioterapia e terapia endócrina); (4) BC invasiva; (5) diagnosticada como CWR pela primeira vez. Os critérios de exclusão incluem pacientes do sexo masculino, metástase na cirurgia, carcinoma ductal in situ e BC bilateral. Foram registradas e analisadas informações clínico-patológicas detalhadas dos pacientes com BC com RCQ. Este protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional do Hospital Zhongnan da Universidade de Wuhan e realizado de acordo com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores ou padrões éticos comparáveis.

Definição de recorrência da parede torácica para o câncer de mama

Apenas a recorrência da BC com mastectomia localizada no escopo da parede torácica foi considerada como CWR (ou recorrência local). O escopo da parede torácica neste estudo foi definido como uma forma irregular com quatro limites e guiado pela mama contralateral. O limite superior é a borda caudal da cabeça da clavícula, o limite inferior é a linha horizontal da margem inferior da mama contralateral, o limite interno é a linha paraesternal e o limite externo é a linha axilar média.

Diagnóstico da recidiva da parede torácica

CWR foi definido como uma das seguintes situações: (1) diagnóstico patológico: biópsia com agulha central ou excisão cirúrgica que confirma recidiva da BC; (2) diagnóstico por imagem: TC melhorada ou RM ou PET/TC melhorada que mostra novos nódulos/massa na parede torácica; (3) exame físico: alguns pequenos nódulos de pele na parede torácica diagnosticados pelo exame físico (nódulos novos e firmes, aumento de tamanho com o tempo, exclusão de doenças de pele benignas comuns). Para garantir a precisão do diagnóstico de recidiva tumoral, o tamanho das doenças diagnosticadas por imagem ou exame físico deve ter alterações (aumento ou retração ≥5 mm) nas terapias anticancerosas subseqüentes.

Definição Camadas da parede torácica e posição recorrente

Para descrever as posições de recorrência com mais precisão e precisão, a parede torácica do lado afetado foi dividida em três camadas: a camada cutânea (incluindo pele e tecido subcutâneo, área da linha verde na Figura 1), a camada peitoral (incluindo peitoral maior e menor, área da linha amarela na Figura 1) e a camada costeira (incluindo costela e músculo intercostal, área da linha vermelha na Figura 1).

Figure 1 Exemplo de camadas da parede torácica. Área de linha verde: camada de pele incluindo pele e tecido subcutâneo; área de linha amarela: camada de peitoral incluindo peitoral maior e peitoral menor; área de linha vermelha: camada de costela incluindo costela e músculo intercostal.

Análise estatística

Dados foram registrados como variáveis categóricas e contínuas e analisados pela IBM Statistics, versão 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY, EUA). Os métodos estatísticos consistiram em análises de frequência e qui-quadrado (χ2) para variáveis categóricas (o teste exato de Fisher foi adotado caso o teste χ2 não fosse aplicável). P<0,05 foi julgado como estatisticamente significativo.

Resultados

Major Características clínico-patológicas dos pacientes BC

Major características clínico-patológicas incluindo idade do paciente, estágio T, estágio N, metástase concomitante no momento da recorrência, tipo histológico, grau histológico, estado do receptor hormonal (FC), receptor epidérmico humano-2 (HER2) e radioterapia da parede torácica de 121 pacientes BC com RCQ estão listados na Tabela 1. A idade média desses pacientes foi de 49 anos (variando de 29 a 82 anos). Havia 61 casos (61/121, 50,4%) com metástase concomitante na época da RTC. A porcentagem de pacientes T2 e N0 foi a mais alta, sendo 49,6% (60/121) e 31,4% (38/121), respectivamente. O carcinoma ductal invasivo foi a histologia mais comum (101/121, 83,5%). Os pacientes que eram HR-positivos e HER2 positivos representaram 47,9% (58/121) e 42,2% (51/121), respectivamente. As principais informações clinicopatológicas dos pacientes com BC estão listadas em arquivos suplementares (Tabela S1).

Tabela 1 Principais Características Clínico-Patológicas de 121 pacientes BC com CWR

Distribuição Quadrante do Tumor Mamário

Existiram 113 casos de tumor mamário com distribuição quadrante definida. As percentagens de tumor de mama localizadas no quadrante superior externo, quadrante superior interno, quadrante inferior interno, quadrante inferior externo, quadrante sobreposto e área de aréola foram de 31,0% (35/113), 26.5% (30/113), 5,3% (6/113), 12,4% (14/113), 22,1% (25/113) e 2,7% (3/113), respectivamente (Figura 2A).

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Figure 2 Pie chart of proportiontions for BC. (A) Distribuição quadrante da localização do tumor mamário; (B) Métodos diagnósticos da RTC; (C) Subtipo molecular da BC; (D) Tempo de intervalo da cirurgia e abreviaturas da RTC: PE, exame físico; HER2, receptor epidérmico humano-2; FC, receptor hormonal.

Métodos diagnósticos de recorrência da parede torácica

Proporções de diagnóstico patológico, diagnóstico por imagem e exame físico para diagnóstico da RTC são mostrados na Figura 2B. Para 121 casos de CWR BC, 76 casos (76/121, 62,8%) foram diagnosticados por diagnóstico patológico (biópsia excisional: 59 casos, biópsia com agulha core: 17 casos), 28 casos (28/121, 23,1%) foram diagnosticados por métodos de imagem (TC melhorada: 19 casos, PET/TC: 7 casos, RM melhorada: 2 casos), e 17 casos (17/121, 14.1%) foram diagnosticados por exame físico.

Subtipo molecular de câncer de mama

Existiram 8 casos sem informação de FC e/ou HER2 para confirmar o subtipo molecular. Para os outros pacientes, o HER2-positivo BC (51/113, 45,1%) é o subtipo mais comum de BC. Trinta casos (30/113, 26,6%) eram HER2-positivo e subtipo HR-positivo, 21 casos (21/113, 18,6%) eram HER2-positivo e subtipo HR-negativo, 37 casos (37/113, 32,7%) eram subtipo tri-negativo e 25 casos (25/113, 22).1%) foram subtipo luminal (HER2-negativo) (Figura 2C).

Estratégias de tratamento para pacientes BC

Todos os pacientes receberam mastectomia radical modificada. Um total de 102 casos terminou a quimioterapia adjuvante a seguir. Para 51 casos que foram HER2 positivos, apenas 3 casos (3/51, 5,9%) receberam 1 ano de terapia adjuvante anti-HER2. Para 57 pacientes com FC positivo, 19 pacientes (19/57, 33,3%) não seguiram o conselho da endocrinoterapia e 1 paciente (1/57, 1,8%) não tinha informações sobre a terapia endócrina. Em termos de radioterapia adjuvante, 94 casos (94/121, 77,7%) não receberam radioterapia, 26 casos (26/121, 21,5%) receberam radioterapia pós-mastectomia, e 1 caso (1/121, 0,8%) recaiu durante a radioterapia.

Intervalo entre diagnóstico e recorrência da parede torácica

Para todos os pacientes, 49.6% (60/121) TCR ocorreu nos primeiros 2 anos após o primeiro diagnóstico, 15,7% (19/121) TCR ocorreu entre o 2º e 3º anos após o primeiro diagnóstico, e 17,4% (21/121) TCR ocorreu entre o 3º e 5º anos após o primeiro diagnóstico (Figura 2D). Para pacientes que recaíram dentro de 2 anos após o diagnóstico, 68,3% (41/60) não receberam radioterapia torácica. As razões de recidiva nos 2 anos após o diagnóstico para T1, T2, T3 e T4 foram de 25% (2/8), 42,6% (26/61), 53,8% (7/13) e 90,0% (18/20), respectivamente. E as taxas de recidiva dentro de 2 anos após o diagnóstico para pacientes com estágios N0, N1, N2 e N3 foram 37,8% (14/37), 32,3% (10/31), 72,7% (8/11) e 81,3% (26/32), respectivamente. Quando os estágios T e/ou N ocorreram mais tardiamente nos pacientes, foi observado um intervalo menor entre a cirurgia e a recidiva da parede torácica.

Localizações da recidiva da parede torácica

Localizações recorrentes de 116 casos (116/121, 95,9%) puderam ser definidas por imagem, cirurgia e exame físico. As distribuições da localização da CWR para todos os pacientes são mostradas na Figura 3A. De acordo com as definições das camadas da parede torácica, 68 casos (68/116, 58,6%), 11 casos (11/116, 9,5%) e 2 casos (2/116, 1,7%) de CWR ocorreram na pele, no peitoral e nas camadas das costelas, respectivamente. Além disso, 35 casos de tumor recorrente (35/116, 30,2%) foram localizados nas camadas mistas, incluindo 17 casos (17/116, 14,7%) recorrentes nas camadas cutânea e peitoral, 10 casos (10/116, 8,6%) recorrentes nas camadas peitoral e costela e 8 casos (8/116, 6,9%) recorrentes nas camadas cutânea, peitoral e costela. As distribuições da localização da CWR com metástases de distância concomitantes e sem metástases de distância concomitantes são mostradas na Figura 3B e C, respectivamente. A camada cutânea ainda era o local mais comum para ambos os grupos (pacientes com metástase a distância concomitante: 64,9%; pacientes sem metástases à distância concomitantes: 53.4% ). As recidivas nas camadas cutâneas e/ou peitorais representaram 82,8% (96/116), 85,9% (49/57) e 81,0% (47/58) em todos os pacientes BC, pacientes com metástase a distância concomitante e pacientes sem metástase a distância concomitante, respectivamente.

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Figure 3 Distribuições de localização para CWR em todos os pacientes (A), pacientes com metástase a distância (B) e pacientes sem metástase (C).

Figure 3 Distribuições de localização para CWR em todos os pacientes (A), pacientes com metástase a distância (B) e pacientes sem metástase (C). As características clínicas dos pacientes que receberam radioterapia de parede torácica e que não receberam radioterapia de parede torácica são mostradas em arquivos suplementares (Tabela S2). A camada cutânea foi o local mais comum para recidivas no grupo de radioterapia da parede torácica (73,1%, 19/26) e no grupo sem radioterapia da parede torácica (51,1%, 48/94). As recidivas nas camadas cutâneas e/ou peitorais representaram 84,6% (22/26) e 76,6% (72/94) nos pacientes que haviam recebido radioterapia da parede torácica e não haviam recebido radioterapia da parede torácica, respectivamente. Para analisar melhor a localização recorrente da parede torácica, foi introduzida neste estudo a concepção de recidiva da incisão. A recidiva da incisão foi definida como recidiva no escopo de 2 cm ao redor da incisão cirúrgica. De acordo com esta definição, houve 77 casos com informações disponíveis sobre recidiva da incisão. Para esses 77 pacientes, 47 casos (61,0%, 47/77) eram de recidiva por incisão e 30 casos (38,2%, 30/77) eram de recidiva sem incisão. As taxas de recorrência de incisão em pacientes com metástases concomitantes e pacientes sem metástases concomitantes foram 47,6% (20/42) e 77,1% (27/35), respectivamente.

Distribuições de recorrência da parede torácica para vários estágios T e N

Distribuições de CWR para vários estágios T e N são mostradas em arquivos suplementares (Tabela S3). A razão de recorrência da pele para os estágios T4 (80%, 16/20) foi superior aos estágios T1 (50%, 4/8, P=0,112), T2 (52,3%, 32/61, P=0,030) e T3 (69,2%, 9/13, P=0,481). Além disso, a razão de recorrência cutânea para o estágio N3 (81,3%, 26/32) foi superior ao estágio N2 (72,7%, 8/11, P=0,549), estágio N1 (48,4%, 15/31, P=0,006) e estágio N0 (40,5%, 15/37, P=0,001). Quando os estágios T ou N ocorreram mais tardiamente nos pacientes, houve maior risco de recidiva cutânea.

Tipical Images of Chest Wall Recurrence

Typical images of different CWR patterns are shown in Figura 4. De acordo com o critério de diagnóstico por imagem, a Figura 4A-C mostra a recidiva tumoral localizada na camada cutânea. As figuras 4D e E mostram a recidiva tumoral localizada na camada peitoral. A Figura 4F mostra a recidiva tumoral na camada de costelas. Figura 4G-I mostra recidiva tumoral em camadas mistas (Figura 4G: recidiva localizada na pele e camadas peitorais, Figura 4H: recidiva localizada nas camadas peitorais e costelas; Figura 4I: recidiva localizada na pele, camadas peitorais e costelas).

Figure 4 Exemplos típicos de diagnóstico por imagem de CWR para BC. (A-C) Recidiva na camada cutânea. (D e E) Recurrence in pectoralis layer. (F) Recurrência na camada das costelas. (G) Recurrence in skin and pectoralis layers; (H) Recurrence in pectoralis and rib layers. (I) Recurrência na pele, camadas peitorais e costelas. Setas azuis indicam tumor recorrente na parede torácica.

Exemplos de delineamento de CTV para parede torácica

Exemplos de delineamento de CTV de parede torácica para pacientes pós-mastectomia em nosso centro de câncer são mostrados na Figura 5. A TCV da parede torácica para a BC foi delineada em imagens de tomografia computadorizada para radioterapia modulada por intensidade. A incisão cirúrgica foi rotulada por um marcador filiforme, e os limites circundantes do CTV também foram rotulados de acordo com as diretrizes da RTOG. Para o início da BC, a camada cutânea, a camada peitoral e a área ao redor da incisão foram incluídas no CTV (Figura 5A). Quando a camada de costela ou camada peitoral profunda foi invadida pelo tumor (confirmada por patologia ou imagem), a camada de costela foi incluída na delimitação do CTV (Figura 5B). A localização primária do tumor mamário foi uma consideração para delineamento de CTV.

Figure 5 Exemplos de delineamento de CTV de parede torácica para pacientes submetidos a mastectomia. (A) A camada cutânea, camada peitoral e área ao redor da incisão foram incluídas no CTV; (B) Quando a camada da costela ou camada peitoral profunda foi invadida por tumor (confirmado por patologia ou imagem), a camada da costela foi incluída no CTV.

Discussão

Mastectomia costumava ser um padrão cirúrgico típico e ainda desempenha um papel importante no tratamento cirúrgico da BC. Junto com o rastreamento e diagnóstico precoce da BC, a cirurgia de conservação dos seios tornou-se o padrão cirúrgico mais comum em muitos países e áreas desenvolvidas.21 Entretanto, a mastectomia ainda desempenha um papel importante no tratamento da BC, especialmente para a BC em estágio avançado nos países em desenvolvimento. Para pacientes que recebem mastectomia, a parede torácica é o local mais comum de recidiva locorregional.12,13 Portanto, é necessário aplicar uma estratégia eficaz para prevenir a recidiva tumoral.

Radioterapia é uma poderosa estratégia de terapia locorregional para proteger pacientes com BC da recidiva e reduzir a mortalidade da BC. Há duas diretrizes principais para descrever em detalhes como delinear o CTV da BC: a diretriz RTOG15 e a diretriz ESTRO.16,17 Para delinear o CTV da parede torácica, há uma grande discordância entre essas duas diretrizes. A diretriz RTOG sugeria que a parede torácica deveria conter a camada cutânea, a camada peitoral e a camada costeira.15 No entanto, a diretriz ESTRO recomendava apenas tecido subcutâneo (5 mm sob a superfície da pele para o músculo peitoral maior ou costae, e músculos intercostais onde não há músculo) como CTV da parede torácica para o início da BC.16,17 Apenas a BC primária grande (pT3), BC localmente avançada com resposta completa não patológica à terapia sistêmica primária e invasão do músculo peitoral maior e/ou da superfície do músculo peitoral da parede torácica foi considerada como CTV na diretriz ESTRO.22

As duas diretrizes principais dão uma enorme contribuição à radioterapia da BC. Entretanto, na definição de CTV de parede torácica, as duas diretrizes não chegaram a um acordo. Dadas as discrepâncias óbvias, tem havido muitos comentários e estudos comparativos sobre estas duas directrizes. Com base em dados retrospectivos de recorrência, vários estudos retrospectivos tentaram apresentar algumas propostas para otimizar as delineações do CTV.13,18-20 Um estudo comparativo relatado por Chang et al13 mostrou que o ESTRO propôs o CTV cobrindo com sucesso a extensão da recorrência locorregional dentro do CTV RTOG em 96,4% de todos os cânceres de mama em estágio inicial. E o resultado também foi demonstrado em um estudo subsequente de validação multi-institucional da diretriz de consenso do ESTRO.19 Em termos de pacientes submetidos à mastectomia, entretanto, as falhas geográficas de recidiva local para o CTV ESTRO foram maiores do que o CTV RTOG.13 Em um estudo multi-institucional, 24,1% (7/29) pacientes pós-mastectomia tiveram recidiva do músculo peitoral.19 Vargo et al identificaram 5 estudos contendo 278 pacientes com CWR que receberam pós-mastectomia do banco de dados.20 A análise desses pacientes com BC mostrou que 72-100% da CWR ocorreu dentro da pele e tecidos subcutâneos anteriores à musculatura do peitoral.23-27 O restante das recidivas torácicas estavam localizadas em áreas musculares dentro do peitoral. Nenhuma das recidivas isoladas significativas estava localizada nos músculos intercostais ou costelas.26,27 Em vista dos resultados dos estudos acima, a TCV da parede torácica para pós-mastectomia pode ser otimizada racionalmente para aumentar a capacidade de controle local e diminuir complicações.

A delimitação personalizada e precisa da TCV deve levar em conta o estágio do tumor, localização do tumor, subtipo molecular, posição de recorrência e outros parâmetros patológicos clínicos importantes que possam afetar a recorrência da BC. Portanto, realizamos este estudo com o objetivo de explorar locais de recidiva e parâmetros patológicos clínicos de pacientes pós-mastectomia BC com CWR. Para garantir a precisão do diagnóstico da recidiva tumoral, o diagnóstico patológico foi selecionado como o método de diagnóstico preferido neste estudo. Além disso, as recidivas diagnosticadas por imagem ou exame físico devem ter alterações (aumento ou retração) nas terapias anticancerígenas subseqüentes. Finalmente, 62,8% (76/121), 23,1% (28/121) e 14,1% (9/121) pacientes foram diagnosticados como CWR por diagnóstico patológico, métodos de imagem e exame físico, respectivamente.

Nosso estudo demonstrou que a camada cutânea (pele e tecidos subcutâneos) foi o local de recorrência mais comum, com um percentual de 58,6% (68/116). Além disso, a camada cutânea foi o local mais comum para análise subgrupo de radioterapia da parede torácica ou não e metástase concomitante ou não. E as recidivas localizadas nas camadas cutâneas e/ou peitorais representaram 82,8% (96/116) dos pacientes com BC. Apenas 2 (2/116, 1,7%) pacientes apresentaram recidivas isoladas na camada de costela. Portanto, para a maioria dos pacientes BC com mastectomia, pele e tecidos subcutâneos foram os mais cruciais para a radioterapia da parede torácica, devido ao alto risco de recidiva. Para reduzir os danos relacionados à radioterapia (como pneumonia e cardiotoxicidade) e para realizar radioterapia precisa, sugerimos que o CTV da parede torácica não deveria normalmente conter a camada de costelas, a menos que a parede torácica fosse muito fina. Apenas quando a camada de costela ou camada peitoral profunda foi invadida por tumor (confirmado por patologia ou imagem), deve a camada de costela ser incluída no CTV. O plexo linfático subcutâneo deve ser irradiado para pacientes pós-mastectomia.22 E Shiau et al28 demonstraram que a dose acumulada numa região de cerca de 3 mm abaixo da pele e que a superfície da pele recebeu apenas 52% da dose prescrita. Para prevenir a recorrência do tumor no tecido cutâneo, geralmente, pode-se considerar o bolo equivalente para assegurar uma dose adequada na pele.

Relata-se que as proporções de tumores localizados no quadrante superior externo, quadrante superior interno, quadrante inferior interno e quadrante inferior externo são 41,2-46,9%, 11,-13,1%, 5,6-5,8% e 8,2-8,5%, respectivamente.29 A incidência de BC é proporcional à quantidade de tecido mamário.30 Em nosso estudo, a incidência de tumor no quadrante superior externo é também a mais alta (32,1%). No entanto, a incidência de BC no quadrante superior interno é de 26,8% neste estudo, o dobro do que foi relatado (11,5-13,1%). Isso pode ocorrer porque o tecido mamário no quadrante superior interno é mais fino e menos substancial, o que permite que o tumor invada facilmente a pele ou os tecidos musculares para causar a RTC. Assim, para pacientes com tumor localizado no quadrante interno superior, a radioterapia da parede torácica pode ser recomendada mais positivamente.

A área ao redor da incisão operacional também foi um tecido com alto risco de recorrência, cuja taxa de recorrência foi de 61,0% (47/77). Portanto, durante a delineação do volume alvo e a implementação da radioterapia, a incisão operacional é uma área importante que deve receber mais atenção, para evitar a falta do volume alvo e manter uma dose de radiação suficiente.

Foi demonstrado que a terapia anti-HER2 é uma estratégia de tratamento essencial para a BC HER2-positiva.31 Neste estudo, a porcentagem de BC HER2-positiva (HR±) é de 45,1% (51/113). Entretanto, apenas 3 casos receberam a terapia anti-HER2 adjuvante de 1 ano. Deve-se lembrar que a terapia anti-HER2 também é uma estratégia eficaz para prevenir a recorrência local.32,33 A análise das distribuições da RCQ para vários estágios T e N mostrou os estágios T ou N posteriores, o maior risco de recorrência cutânea. Isto pode indicar que a radioterapia é necessária para os estágios T e N posteriores BC.

Existem limitações transversais neste estudo. Em primeiro lugar, este é um estudo retrospectivo com um pequeno tamanho de amostra, que pode ser influenciado por muitos fatores incontroláveis. Portanto, os resultados do estudo devem ser interpretados de forma cautelosa. Em segundo lugar, a associação de padrões de recorrência e estágios T/N é importante para a delineação da CTV, mas não foi analisada devido ao tamanho reduzido da amostra neste estudo. No futuro, estudos contendo amostras maiores podem contribuir para a obtenção de informações mais confiáveis e abundantes sobre a delimitação da CWR e CTV.

Conclusão

Este estudo demonstrou que pele, tecidos subcutâneos, peitoral e a área ao redor da incisão são áreas com alto risco de recorrência para pacientes pós-mastectomia BC. Mais atenção deve ser dada a essas estruturas particulares (camada cutânea e camada peitoral) na delineação da CTV da parede torácica. Para pacientes com tumor localizado no quadrante interno superior, a radioterapia da parede torácica deve ser fortemente considerada.