Tracto Gastrointestinal Superior

A parede estomacal e intestinal contém neurónios intrínsecos que fazem parte do sistema nervoso entérico, um sistema que tem sido referido como a terceira divisão do sistema nervoso autonómico. É notável que existem tantos neurônios no sistema nervoso entérico (108) quanto na medula espinhal.96 O sistema nervoso entérico tem duas divisões: (1) o plexo submucosal (plexo de Meissner), que inerva a mucosa e regula a secreção, e (2) o plexo mioentérico (plexo de Auerbach), que inerva as camadas musculares circulares e longitudinais lisas e regula a motilidade. Os dois plexos comunicam através dos nervos de interconexão. O sistema nervoso entérico possui três tipos de células nervosas: (1) neurônios motores que inervam as células musculares lisas, (2) interneurônios que conectam diferentes neurônios, e (3) neurônios aferentes. Os neurônios motores excitatórios do sistema nervoso entérico são colinérgicos e assim liberam o neurotransmissor acetilcolina. Os neurônios motores inibidores são não colinérgicos e nãoadrenérgicos, e postula-se que os neurotransmissores putativos adenosina trifosfato e peptídeo intestinal vasoativo mediem a inibição.97

Das fibras nervosas na vagina abdominal, 80% ou mais são aferentes com corpos celulares nos gânglios nodosos.97 As fibras aferentes mucosas surgem de receptores polimodais e seletivos no intestino delgado e estômago que respondem a estímulos mecânicos, tais como um leve derrame do epitélio ou estimulação química.98 Também foram identificados termorreceptores no duodeno e estômago.99 Três tipos de quimiorreceptores encontrados no intestino delgado são provavelmente responsáveis pelo controle de feedback do esvaziamento gástrico por nutrientes; eles são osmorreceptores, receptores lipídicos e receptores para aminoácidos.98 Os receptores Glucorreceptores e receptores Ph também estão presentes no intestino delgado. Como a estimulação dos receptores intestinais medeia as mudanças no esvaziamento gástrico não foi totalmente resolvida. Além dos receptores aferentes da mucosa há também aferentes vagais com receptores no músculo liso gástrico, duodenal e jejunal que respondem à distensão e contração do visco.99 Os nervos esplâncnicos, que transmitem aferentes do intestino delgado para a medula espinhal, são pensados para mediar sensações dolorosas, embora os aferentes do nervo vago também possam estar envolvidos na nocicepção intestinal.99

A sensação de fome é reduzida em pacientes vagotomizadas, mas não é eliminada, talvez porque o hipotálamo monitora os níveis de nutrientes circulantes.99 Um relato detalhado da nocicepção abdominal, saciedade e apetite em pacientes com ICS alta forneceria informações valiosas sobre a contribuição dos aferentes espinhais a estas sensações.

A inervação extrínseca do estômago e intestino delgado ocorre através das divisões parassimpáticas e simpáticas do sistema nervoso autônomo. No abdômen, as fibras eferentes parassimpáticas pré-ganglionares para o estômago são transmitidas no nervo vago, o que por sua vez dá origem a ramos gástricos que formam sinapses com neurônios nos plexos mioentéricos e submucosais do estômago.

Fibras simpáticas eferentes preganglionares originam-se na matéria cinzenta mediolateral da medula espinhal e se dirigem através dos nervos esplâncnicos para os plexos celíacos e mesentéricos superiores. O estômago recebe fibras simpáticas pós-ganglionares principalmente do plexo celíaco, mas também do plexo frênico esquerdo, plexos gástricos e hepáticos bilaterais, e do tronco simpático. Os nervos eferentes simpáticos pós-ganglionares emergem dos gânglios pré-mensentéricos celíacos e superiores para correr ao longo dos vasos sanguíneos mesentéricos e inervação do intestino delgado.

O nervo vago é importante para a atividade motora do estômago. O fundo do estômago funciona como um reservatório para acomodar a refeição enquanto o antro é tanto uma bomba como um triturador. A estimulação vagal induz o relaxamento do fundo do estômago e a contração do antro.98 A estimulação nervosa simpática mesentérica inibe a contração no intestino delgado.98 A atividade motora do estômago e intestino delgado provavelmente é modulada por reflexos com componentes aferentes e eferentes nos gânglios pretéritos sem envolver centros superiores, assim como por reflexos com componentes aferentes e eferentes no nervo vago.

No trato gastrintestinal normal dos seres humanos uma onda cíclica começa no estômago e duodeno e migra para o íleo terminal. Esta atividade, caracterizada por períodos recorrentes de intensa atividade motora regular, é conhecida como fase III do complexo motor interdigestivo (IDMC).100,101 O IDMC geralmente inicia-se no antro e migra para o duodeno proximal de forma coordenada que é interrompida pela alimentação. A regulação do IDMC é diferente para o antro e para o intestino delgado. No estômago, nervos extrínsecos102 e hormônios103 parecem ser influências importantes, enquanto o intestino delgado parece capaz de gerar seu próprio IDMC desde que os elementos neurais intrínsecos estejam intactos.104,105

Em humanos, a distensão gástrica e o íleo ocorrem imediatamente após a transdução traumática da medula espinhal, sugerindo uma motilidade gastrointestinal anormal.106 Em quadriplegicos de longo prazo, uma via supraspinal simpática intacta não é um requisito absoluto para o início e propagação da atividade motora da fase antral III105 , pois não há diferenças significativas na duração das fases do IDMC, duração do ciclo do IDMC duodenal, ou a velocidade de propagação da fase III do IDMC do duodeno para o jejuno105 entre indivíduos com quadriplegia (nível neurológico acima de T-1), paraplegia baixa (nível neurológico abaixo de T-10), ou uma medula espinhal intacta. Em indivíduos normais 90% das fases IIIs originaram-se no antro e migraram para o duodeno e jejuno, enquanto que em indivíduos com ICS alto, menos de 40% das suas fases IIIs originaram-se no antro. Cerca de 80% dos indivíduos tetraplégicos tinham dissociação entre a motilidade antral e a fase III duodenal, manifestada principalmente como um padrão de atividade antral persistente. Em um sujeito com hiperreflexia autonômica recorrente proeminente, houve marcada hipomotilidade antral. A quiescência antral estava associada ao grau de hipertensão vascular reflexa resultante da hiperreflexia autonômica espontânea e suprapúbica induzida por pressão, enquanto a motilidade duodenal não foi afetada.105 Isto sugere que a motilidade no antro é modificada pela entrada simpática central e que a saída simpática esplâncnica excessiva pode retardar o esvaziamento gástrico pela inibição da motilidade antral.105 A atividade simpática pode influenciar a motilidade gástrica através de uma via neural direta para a parede intestinal ou através de vias indiretas que modulam a liberação de hormônios polipéptidos gastrointestinais.105

Em cães, um fenômeno cíclico similar caracteriza o padrão de jejum da atividade mioelétrica conhecida como complexo mioelétrico migratório (MMEC).107 Como cada MMEC migra distalmente, quatro fases distintas de atividade são evidentes. Uma dessas fases, a fase III do MMEC, é um período de intensa atividade de pico, geralmente com duração de 5 minutos. Durante a fase III de uma MMEC no estômago e duodeno, os níveis plasmáticos do hormônio endógeno motilina atingem o pico de concentração enquanto a infusão de motilina inicia a fase III da MMEC, sugerindo que a motilina é o hormônio que controla o início da fase III.108 O chamado padrão alimentar da atividade mioelétrica é caracterizado por um padrão irregular de atividade dos picos. Em cães, após a transecção da medula espinhal, as únicas mudanças a longo prazo nos padrões de atividade mioelétrica alimentados e em jejum no estômago e intestino delgado é que o componente gástrico da MMEC tem vida mais curta.108 No período inicial da transecção medular pós-espinhal houve interrupções óbvias da atividade mioelétrica tanto no estômago quanto no duodeno, mas não no jejuno e no íleo. No cão, levou em média 10 (variação de 1 a 36) dias após a transecção da medula espinhal antes das MMECs normais retornarem ao duodeno, e 14 (variação de 40 a 50) dias antes da atividade mioelétrica semelhante à MMEC retornar ao estômago. Durante os primeiros 14 dias após a transecção da medula espinhal, a actividade mioeléctrica gástrica assemelhava-se a um padrão de alimentação. Há evidências de que as mudanças de curto prazo observadas em cães persistem por mais tempo em humanos após SCI.105

Atividade antral é limitada em indivíduos normais alimentados com uma refeição líquida, enquanto dois dos cinco quadriplégicos investigados tinham atividade motora antral persistente após a alimentação.105 O esvaziamento gástrico cumulativo dos cinco sujeitos tetraplégicos foi reduzido aos 60 minutos pós-prandial, em comparação com os sujeitos com paraplegia ou com a medula espinhal intacta.105 Os paraplégicos foram relatados como tendo atrasado o esvaziamento gástrico, mas este parece ser um achado inespecífico relacionado à imobilização prolongada (ver Capítulo 17.)109

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