Pessoas com diabetes correm um risco acrescido de doença arterial periférica e neuropatia, além de terem um risco maior de desenvolver infecções e uma capacidade reduzida de eliminar infecções. Portanto, pessoas com diabetes são propensas a problemas frequentes e frequentemente graves nos pés e um risco relativamente alto de infecção, gangrena e amputação.

Fibras motoras, sensoriais e autonômicas podem ser afetadas em pessoas com diabetes mellitus.

  • Por causa dos défices sensoriais, não existem sintomas de protecção contra a pressão e o calor, pelo que o trauma pode iniciar o desenvolvimento de uma úlcera na perna.
  • Absistência de dor contribui para o desenvolvimento do pé de Charcot (ver abaixo), o que prejudica ainda mais a capacidade de manter a pressão.
  • Anormalidades das fibras motoras levam a stress físico indevido e ao desenvolvimento de mais deformidades anatómicas (pé arqueado, garras dos dedos dos pés), e contribuem para o desenvolvimento de infecção.
  • Quando a infecção complica uma úlcera do pé, a combinação pode ser ameaçadora para o membro ou para a vida.
  • Detecção e vigilância da neuropatia diabética são uma parte essencial da rotina de uma revisão anual de diabéticos.

Epidemiologia

  • Complicações dos pés são comuns em pessoas com diabetes. Estima-se que 10% das pessoas com diabetes terão uma úlcera no pé diabético em algum momento de suas vidas.
  • Uma incidência anual de 2,2% foi encontrada em uma grande pesquisa comunitária no Reino Unido e em até 7,2% em pacientes com neuropatia.

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  • Neuropatia diabética painful diabetic neuropathy is estimated to affect between 16% to 26% of people with diabetes.
  • Diabetes é a causa mais comum de amputação não-traumática de membros, com úlceras do pé diabético precedendo mais de 80% das amputações em pessoas com diabetes.
  • A incidência de amputação importante está entre 0.5 a 5,0 por 1.000 pessoas com diabetes.
  • Após uma primeira amputação, as pessoas com diabetes têm duas vezes mais probabilidade de ter uma amputação subsequente do que as pessoas sem diabetes.

Fator de risco

  • Fator de risco para ulceração do pé inclui doença arterial periférica, neuropatia periférica, amputação prévia, ulceração prévia, presença de calo, deformidade articular, problemas de visão e/ou mobilidade e sexo masculino.
  • Fator de risco para doença arterial periférica inclui tabagismo, hipertensão e hipercolesterolemia.

Aetiologia

  • Pessoas com diabetes desenvolvem úlceras no pé por causa de neuropatia, isquemia ou ambas.
  • A lesão inicial pode ser causada por trauma mecânico ou térmico agudo ou por estresse mecânico repetitivo ou contínuo:
    • Neuropatia periférica em pessoas com diabetes resulta na aplicação de forças anormais no pé, que a isquemia diabética torna a pele menos capaz de suportar.
    • Outras complicações que contribuem para o início da ulceração incluem má visão, mobilidade articular limitada, e as consequências da doença cardiovascular e cerebrovascular.
    • No entanto, o precipitante mais comum é o trauma acidental, especialmente do calçado mal ajustado.
  • Após a pele estar quebrada, muitos processos contribuem para a cicatrização defeituosa, incluindo infecção bacteriana, isquemia tecidual, trauma contínuo e mau manejo.
  • Infecção pode ser dividida em:
    • Superficial e local.
    • Soft tissue and spreading (celulite).
    • Osteomielite.
  • Tipicamente, mais de um organismo está envolvido, incluindo espécies Gram-positivas, Gram-negativas, aeróbias e anaeróbias. Staphylococcus aureus é o patógeno mais comum na osteomielite.

Apresentação

  • Ulceras do pé diabético são geralmente indolores, úlceras perfuradas em áreas de calo espesso ± infecção superadicionada, pus, edema, eritema, crepitus, mal odor.
  • Ulceras neuro-isquémicas tendem a ocorrer nas margens do pé; as úlceras neuropáticas tendem a ocorrer na superfície plantar do pé.
  • Pé neuro-isquémico tende a ser quente com pele seca, com pulsos atrofiados, veias distendidas, sensação reduzida e calo ao redor da úlcera.
  • Pé neuro-isquémico tende a ser fresco e rosa com pele atrófica e ausência de pulsos; o pé pode ser doloroso e há pouco calo.

Pé Charcot

Vejam também o artigo Separar as Juntas Neuropáticas (Charcot Joints).

Um pé Charcot é um processo neuro-artropático com osteoporose, fractura, inflamação aguda e desorganização da arquitectura do pé. A suspeita de neuroartropatia do pé Charcot é uma emergência e deve ser encaminhada imediatamente para uma equipe multidisciplinar do pé.

  • O pé Charcot é caracterizado por degeneração óssea e articular que pode levar a uma deformidade devastadora. Geralmente se apresenta como um pé inchado quente após um trauma menor.
  • Traumatismo leve desencadeia a fratura de um osso enfraquecido, o que aumenta a carga sobre os ossos adjacentes, levando a uma destruição grosseira. O processo é auto-limitado mas a deformidade persistente aumenta muito o risco de ulceração secundária.
  • A radiografia de glain pode ser normal mas uma cintilografia pode mostrar um ponto quente.
  • Danos e desenvolvimento da deformidade devem ser limitados pela imobilização do pé num molde; o realinhamento da artrodese do pé traseiro pode às vezes evitar a amputação.

Avaliação

Para adultos com diabetes, avaliar o risco de desenvolver um problema no pé diabético nos seguintes momentos:

  • Quando a diabetes é diagnosticada e, posteriormente, pelo menos anualmente.
  • Se surgir algum problema no pé.
  • Em qualquer internação no hospital e, enquanto estiver internado, se houver alguma mudança no seu estado.

Ao examinar os pés de uma pessoa com diabetes, retire os sapatos, meias, ligaduras e curativos. Examine ambos os pés para evidências dos seguintes fatores de risco:

  • Neuropatia (use um monofilamento de 10 g como parte de um exame sensorial do pé).
  • Isquemia do pé.
  • Ulceração.
  • Callus.
  • Infecção e/ou inflamação.
  • Deformidade.
  • Gangrena.
  • Artropatia cartográfica.

Avalie o risco atual da pessoa de desenvolver um problema de pé diabético ou de precisar de uma amputação usando a seguinte estratificação de risco:

Baixo risco
Nenhum fator de risco presente, exceto calo sozinho.

Risco moderado

  • Deformidade; ou
  • Neuropatia; ou
  • Isquemia não crítica de membros.

Alto risco

  • Ulceração anterior; ou
  • Amputação anterior; ou
  • Em terapia de substituição renal; ou
  • Neuropatia e isquemia não crítica de membros juntos; ou
  • Neuropatia em combinação com calo e/ou deformidade; ou
  • Incemia de membros não críticos em combinação com calo e/ou deformidade.

Pés diabéticos activos

  • Ulceração; ou
  • Infecção disseminada; ou
  • Isquémia de membro crítico; ou
  • Gangrena; ou
  • Suspeita de uma artropatia Charcot aguda, ou de um pé quente, vermelho, inchado, com ou sem dor.

Crianças com diabetes com menos de 12 anos de idade e seus familiares ou cuidadores devem receber conselhos básicos de cuidados com o pé. Para os jovens com diabetes com idades entre 12-17 anos, a equipe de pediatria ou a equipe de transição deve avaliar os pés do jovem como parte de sua avaliação anual e deve fornecer informações sobre os cuidados com os pés. Se um problema de pé diabético for encontrado ou suspeito, a equipe de pediatria ou a equipe de transição deve encaminhar o jovem a um especialista apropriado.

Gestão

Para pessoas com baixo risco de desenvolver um problema de pé diabético, continuar a realizar avaliações anuais do pé, enfatizar a importância dos cuidados com o pé e aconselhá-los que podem progredir para um risco moderado ou alto. Encaminhar as pessoas em risco moderado ou alto de desenvolver um problema de pé diabético ao serviço de protecção do pé.

A gestão do pé diabético inclui:

  • Educação, incluindo a importância dos cuidados de podologia preventiva de rotina e o uso de calçado apropriado. A pessoa deve verificar os pés diariamente e relatar quaisquer feridas ou cortes que não curem, qualquer inchaço ou inchaço e qualquer pele que se sinta quente ao toque.

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  • Controle da glicose, pressão arterial e colesterol; cessação do tabagismo e controle de peso.

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  • Avaliação de risco.

    • > Intervenções mecânicas no pé para prevenir ulceração.>

  • Antibióticos para controlar e prevenir infecções.
  • Gestão da doença arterial periférica, incluindo cirurgia de bypass.
  • Controle de feridas, incluindo manter a ferida seca e desbridamento do tecido morto.

Educação da paciente

  • Métodos para ajudar no auto-exame/monitoramento; exame diário dos pés para problemas (mudança de cor, inchaço, quebras na pele, dor ou dormência).
  • A importância de um calçado bem ajustado e confortável; controlo regular do calçado para áreas que causem fricção ou outros problemas; procura de ajuda de um profissional de saúde se o calçado causar dificuldades ou problemas; uso de calçado especializado se tiver sido prescrito/fornecido.
  • Higiene (lavagem diária e secagem cuidadosa); hidratação das áreas da pele seca.
  • Cuidados com as unhas.
  • Perigos associados a práticas como a remoção da pele; perigos associados a preparações de venda livre para problemas nos pés.
  • Quando procurar aconselhamento de um profissional de saúde: se houver mudanças de cor, inchaço, rupturas na pele, calosidades, dor ou dormência, ou se não for possível ou difícil o autocuidado e monitorização (por exemplo, devido à mobilidade reduzida).
  • Possíveis consequências de negligenciar os pés: potenciais complicações e os benefícios da prevenção e pronta detecção e tratamento.
  • Para pessoas com risco aumentado, ou elevado, de úlceras nos pés; além do acima mencionado:
    • Se a neuropatia estiver presente, são necessários cuidados e vigilância extra, com precauções adicionais para manter os pés protegidos.
    • O paciente não deve andar descalço.
    • Averiguar ajuda para lidar com possíveis queimaduras de pés dormentes: verificar a temperatura do banho; evitar garrafas de água quente, cobertores eléctricos, spas para os pés e sentar demasiado perto de incêndios.
    • Conselhos adicionais sobre cuidados com os pés nas férias: não usar sapatos novos; planear períodos de descanso adequados para evitar stress adicional nos pés; a importância de andar para cima e para baixo nos corredores quando viajar de avião; usar protector solar nos pés; ter um kit de primeiros socorros e cobrir qualquer lugar dolorido com um penso esterilizado; procurar ajuda caso surjam problemas.
  • Para pessoas com úlceras nos pés:
    • A importância da detecção precoce e do tratamento imediato.
    • Reportar quaisquer alterações na úlcera ou na pele circundante, corrimento, odores no pé, inchaço ou sensação geral de mal-estar e/ou mau controlo da glicose.

Avaliação dos pés como parte dos cuidados de rotina com diabéticos

  • Cuidado eficaz envolve uma parceria entre pacientes e profissionais. Toda a tomada de decisão deve ser partilhada.
  • Organizar um sistema de recolha. Organizar recall e revisão anual como parte dos cuidados contínuos.
  • Como parte da revisão anual, pessoal treinado deve examinar os pés dos pacientes para detectar fatores de risco de ulceração. Todas as pessoas com diabetes devem ser examinadas regularmente para avaliar o risco de desenvolver uma úlcera no pé.
  • Exame dos pés dos pacientes deve incluir:
    • Teste da sensação do pé, usando um monofilamento de 10 g ou vibração.
    • Palpação dos pulsos do pé.
    • Inspecção de qualquer deformidade do pé e calçado.
    • Classificação do risco do pé como (se o paciente teve alguma úlcera ou deformidade anterior do pé ou mudanças na pele, manejar como alto risco): baixo risco de corrente, risco moderado, alto risco e problema ativo do pé diabético.
  • Estrattificação de risco: a diretriz da Rede Escocesa de Diretrizes Intercolegiais (SIGN) classifica o risco como:
    • Baixo: nenhum fator de risco presente – por exemplo, nenhuma perda de sensibilidade, nenhum sinal de doença arterial periférica e nenhum outro fator de risco.
    • Moderado: um fator de risco presente – por exemplo, perda de sensibilidade, ou sinais de doença arterial periférica sem calo ou deformidade.
    • Alto: ulceração ou amputação prévia ou mais de um fator de risco presente – por exemplo, perda de sensibilidade, ou sinais de doença arterial periférica com calo ou deformidade.
    • Active: presença de ulceração activa, propagação de infecção, isquemia crítica, gangrena ou pé quente, vermelho, inchado com ou sem a presença de dor.
  • Para pessoas com baixo risco de desenvolver um problema de pé diabético, continuar a realizar avaliações anuais do pé, enfatizar a importância dos cuidados com o pé e aconselhá-las que podem progredir para risco moderado ou alto risco.
  • Para pessoas com risco moderado ou alto de desenvolver um problema de pé diabético, o serviço de protecção do pé deve:
    • Avaliar os pés.
    • Dar conselhos sobre – e fornecer – cuidados com a pele e as unhas dos pés.

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    • Avaliar o estado biomecânico dos pés, incluindo a necessidade de fornecer calçado especializado e órteses.

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    • Avaliar o estado vascular dos membros inferiores.
    • Liaise com outros profissionais de saúde (por exemplo, o médico de família da pessoa) sobre o tratamento da diabetes e o risco de doença cardiovascular da pessoa.
  • Dependente do risco da pessoa de desenvolver um problema de pé diabético, realize reavaliações nos seguintes intervalos:
    • Annualmente para pessoas que estão em baixo risco.
    • Frequentemente (por exemplo, a cada 3-6 meses) para pessoas que estão em risco moderado.
    • Mais frequentemente (por exemplo, a cada 1-2 meses) para pessoas que estão em alto risco, se não houver preocupação imediata.
    • Muita frequentemente (por exemplo, a cada 1-2 semanas) para pessoas que estão em alto risco, se houver preocupação imediata.
    • Considerar reavaliações mais frequentes para pessoas que estão em risco moderado ou alto e para pessoas que são incapazes de verificar seus próprios pés.

A cada revisão deve incluir inspeção dos pés do paciente, incluindo cuidados com a pele e as unhas, consideração da necessidade de avaliação vascular, avaliação do calçado do paciente e aproveitar a oportunidade para melhorar a educação dos cuidados com os pés.

Referimento

Se uma pessoa tiver um problema de pé diabético com membros em risco ou com risco de vida, encaminhe-a imediatamente para os serviços agudos e informe o serviço multidisciplinar de cuidados do pé. Exemplos de problemas de pé diabético com membros e pé diabético com risco de vida incluem:

  • Ulceração com febre ou quaisquer sinais de sepse.
  • Ulceração com isquemia de membros.
  • Preocupação clínica de que há uma infecção de partes moles ou ossos profundos (com ou sem ulceração).
  • Gangrena (com ou sem ulceração).

Para todos os outros problemas ativos do pé diabético, encaminhar a pessoa dentro de um dia útil para o serviço multidisciplinar de cuidados do pé ou serviço de proteção do pé (de acordo com protocolos e caminhos locais) para triagem dentro de mais um dia útil.

Suspeito agudo de artropatia Charcot se houver vermelhidão, calor, inchaço ou deformidade (em particular, quando a pele estiver intacta), especialmente na presença de neuropatia periférica ou doença renal crônica. Pense na artropatia aguda de Charcot mesmo quando a deformidade não está presente ou quando a dor não é relatada. Para confirmar o diagnóstico de artropatia Charcot aguda, encaminhar a pessoa dentro de um dia útil para o serviço multidisciplinar de atendimento ao pé para triagem dentro de mais um dia útil. Oferecer tratamento sem peso até que o tratamento definitivo possa ser iniciado pelo serviço multidisciplinar de cuidados do pé.

Ulcera do pé diabético

Se uma pessoa tem uma úlcera no pé diabético, avalie e documente o tamanho, profundidade e posição da úlcera. Use um sistema padronizado para documentar a gravidade da úlcera do pé, como o SINBAD (Site, Isquemia, Neuropatia, Infecção Bacteriana, Área e Profundidade) ou o sistema de classificação da Universidade do Texas. Não utilize o sistema de classificação de Wagner para avaliar a gravidade de uma úlcera do pé diabético.

Offer 1 ou mais dos seguintes como cuidados padrão para tratar úlceras do pé diabético:

  • Offloading.
  • Controle da infecção do pé.
  • Controle da isquemia.
  • Desbridamento da ferida.
  • Pensos da ferida.

Offer non-removable casting to offload plantar neuropathic, non-ischaemic, uninfected forefootted feet and midfoot diabetic ulcers. Ofereça um dispositivo alternativo de descarga até que a fundição possa ser fornecida. De acordo com as directrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre úlceras de pressão, usar dispositivos de redistribuição de pressão e estratégias para minimizar o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. No tratamento das úlceras do pé diabético, o desbridamento na comunidade só deve ser feito por profissionais de saúde com formação e competências relevantes, continuando os cuidados descritos no plano de tratamento da pessoa.

Considerar a terapia de feridas de pressão negativa após o desbridamento cirúrgico para as úlceras do pé diabético, seguindo os conselhos do serviço multidisciplinar de cuidados do pé. Ao decidir sobre os curativos e o descarregamento no tratamento de úlceras de pé diabético, tenha em conta a avaliação clínica da ferida e a preferência da pessoa e utilize dispositivos e curativos com o menor custo de aquisição adequado às circunstâncias clínicas. Considere substitutos dérmicos ou cutâneos como um coadjuvante dos cuidados padrão no tratamento de úlceras de pé diabético, somente quando a cicatrização não tiver progredido e a conselho do serviço multidisciplinar de cuidados do pé.

Não ofereça o seguinte para tratar úlceras de pé diabético, a menos que como parte de um ensaio clínico:

  • Terapia de estimulação elétrica, gel plasmático autólogo rico em plaquetas, matrizes de feridas regenerativas e dalteparina.
  • Factores de crescimento: factor estimulante da colónia de granulócitos (FGCS), factor de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), factor de crescimento epidérmico (EGF) e factor de crescimento transformador beta (TGF-β).
  • Oxigenoterapia hiperbárica.

Ao decidir a frequência do seguimento como parte do plano de tratamento, levar em conta a saúde geral da pessoa com diabetes, como a cicatrização progrediu e qualquer deterioração. Certifique-se de que a frequência de acompanhamento estabelecida no plano de tratamento individualizado da pessoa é mantida quer a pessoa com diabetes esteja sendo tratada no hospital ou na comunidade.

Infecção do pé diabético

Se houver suspeita de uma infecção do pé diabético e uma ferida estiver presente, envie uma amostra de tecido mole ou osso da base da ferida desbridada para exame microbiológico. Se isto não puder ser obtido, tome uma zaragatoa profunda porque pode fornecer informações úteis sobre a escolha do tratamento antibiótico.

Considere uma radiografia do pé (ou pés) da pessoa afetada para determinar a extensão do problema do pé diabético. Pense na osteomielite se a pessoa com diabetes tiver uma infecção local, uma ferida profunda do pé ou uma ferida crónica do pé. A osteomielite pode estar presente em uma pessoa com diabetes, apesar dos marcadores inflamatórios normais, radiografias ou exames de sonda em osso.
Se houver suspeita de osteomielite em uma pessoa com diabetes mas não for confirmada pela radiografia inicial, considere uma RM para confirmar o diagnóstico.

Todos os ambientes hospitalares, de cuidados primários e comunitários devem ter diretrizes antibióticas, cobrindo a via de tratamento das infecções do pé diabético, que levem em conta os padrões locais de resistência. Não oferecer antibióticos para prevenir infecções do pé diabético.

Inicie o tratamento antibiótico para suspeita de infecção do pé diabético o mais rápido possível. Tirar culturas e amostras antes, ou o mais próximo possível, do início do tratamento com antibióticos. Escolha o tratamento antibiótico com base na gravidade da infecção do pé diabético, o ambiente de cuidados e as preferências da pessoa, a situação clínica e a história médica. Decidir o regime antibiótico alvo para as infecções do pé diabético, com base na resposta clínica aos antibióticos e nos resultados do exame microbiológico. Não oferecer tigeciclina para tratar infecções do pé diabético a menos que outros antibióticos não sejam adequados.

Para infecções leves do pé diabético, oferecer inicialmente antibióticos orais com atividade contra organismos Gram-positivos. Não utilizar tratamento antibiótico prolongado (mais de 14 dias) para o tratamento de infecções ligeiras do pé diabético por tecidos moles. Para as infecções moderadas e graves do pé diabético, oferecer inicialmente antibióticos com actividade contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos, incluindo bactérias anaeróbias, da seguinte forma:

  • Infecções moderadas: basear a via de administração na situação clínica e na escolha do antibiótico.
  • Infecções graves: começar com antibióticos intravenosos e depois reavaliar, com base na situação clínica.

Oferecer tratamento antibiótico prolongado (geralmente seis semanas) para pessoas com diabetes e osteomielite, de acordo com os protocolos locais.

Gestão de neuropatia dolorosa

Vejam também separadamente o artigo Dor Neuropática e seu Manejo.

  • Prover apoio emocional para a natureza deprimente e incapacitante da condição.
  • Considerar inicialmente:
    • Baixotes de pés de cama para problemas à noite.
    • Analisia simples tomada antes dos sintomas diurnos.
    • Curativos de contacto.
  • Testes terapêuticos de:
    • Anticidas tricíclicos (TCAs), que devem ser usados como terapia de primeira linha em neuropatia diabética dolorosa.
    • Carbamazepina, que também é eficaz.
    • Gabapentina, que também é recomendada em neuropatia diabética dolorosa e está associada a menos efeitos secundários que os TCAs e os anticonvulsivos mais antigos.
    • Topical capsaicin, que deve ser considerada para o alívio da dor neuropática localizada.

Prognóstico

As taxas de mortalidade após ulceração e amputação do pé diabético são altas, com até 70% das pessoas morrendo nos cinco anos seguintes à amputação e cerca de 50% morrendo nos cinco anos seguintes ao desenvolvimento de uma úlcera do pé diabético. Acredita-se que essa alta taxa de mortalidade esteja associada à doença cardiovascular, e enfatiza a importância de um bom manejo do risco diabético e cardiovascular.

  • Ulcerações do pé em pessoas com diabetes têm alto risco de necessitarem de amputação.
  • As taxas de recorrência de úlceras são altas; entretanto, a educação apropriada para os pacientes, a vigilância regular, a provisão de calçados pós-cura e cuidados regulares com o pé podem reduzir as taxas de reulceração.
  • Detecção precoce e tratamento eficaz das úlceras do pé diabético podem reduzir complicações, incluindo amputações evitáveis e possível mortalidade.
  • Pé diabético, quando curado, deve ser considerado como uma condição vitalícia e tratado de acordo para prevenir a recorrência.
  • Realizações a longo prazo reduziram as taxas de amputação em 37-75% em diferentes países europeus durante 10-15 anos.
  • Sobrevivência após a amputação é pobre. A mortalidade peri-operatória é de 10-15% no Reino Unido.