Tumores profiláticos (PRL) representam o subtipo mais comum de adenoma pituitário, geralmente causando distúrbios menstruais e/ou galactorréia em mulheres em idade reprodutiva e perda de libido ou impotência em homens. Enquanto grandes adenomas também podem produzir sintomas que são causados pela compressão das estruturas nervosas ao redor, microprolactinomas (isto é, tumores com diâmetro máximo inferior a 1cm) podem causar sintomas que são apenas relacionados ao excesso de PRL.
Prolactina (PRL) – tumores secadores representam o subtipo mais comum de adenoma pituitário, geralmente causando distúrbios menstruais e/ou galactorréia em mulheres em idade reprodutiva e perda de libido ou impotência em homens. Enquanto grandes adenomas também podem produzir sintomas que são causados pela compressão das estruturas nervosas ao redor, microprolactinomas (isto é, tumores com diâmetro máximo inferior a 1cm) podem causar sintomas que estão relacionados apenas com o excesso de PRL. Há consenso que apenas pacientes com microprolactinomas que não apresentam sintomas clinicamente relevantes podem ser acompanhados sem tratamento. De fato, os microprolactinomas não tratados apresentam um risco de crescimento adicional durante o acompanhamento de aproximadamente 5%. Por outro lado, a presença de sintomas de excesso de PRL, como infertilidade, distúrbios menstruais em mulheres e perda de libido ou impotência em homens, é uma clara indicação para o tratamento da hiperprolactinemia.
A terapia dos adenomas secretores de PRL está circunscrita à terapia médica com agonistas dopaministas e cirurgia, enquanto que a radioterapia está reservada para os poucos pacientes que não são controlados por tratamentos médicos ou cirúrgicos. Devido aos excelentes resultados clínicos com os agonistas dopaministas, a terapia médica tornou-se o tratamento inicial preferido dos microprolactinomas. No entanto, alguns inconvenientes da terapia médica, como a necessidade de tratamento vitalício na maioria dos pacientes, os efeitos secundários que limitam a adesão do paciente e a resistência do tumor aos agonistas dopaministas, renovaram o interesse no tratamento cirúrgico dos microprolactinomas e reabasteceram a controvérsia sobre a terapia de primeira linha destes tumores. O objetivo deste trabalho é rever os prós e contras da terapia médica versus cirúrgica dos microprolactinomas.

Terapia Médica

Agonistas dopaministas, entre os quais bromocriptina e cabergolina são os mais utilizados, constituem a pedra angular do tratamento médico dos microprolactinomas. Em pacientes do sexo feminino que não desejam engravidar, também é possível iniciar preparações de oestroprogestina sem terapia agonista com dopamina, devido ao baixo risco de aumento adicional de PRL e aumento do tumor. No entanto, os efeitos a longo prazo desta estratégia são ainda desconhecidos e, actualmente, não é claro se a hiperprolactinemia per se pode ter efeitos negativos neste grupo de pacientes.
O tratamento medicamentoso deve ser iniciado com doses baixas de fármacos e depois lentamente aumentado até atingir a normalização dos níveis de PRL ou, pelo menos, a restauração de uma função gonadal normal.

Resultados sobre os níveis de PRL e tamanho do tumor

A tabela 1 resume os principais resultados do tratamento com agonistas dopaministas, principalmente bromocriptina e cabergolina, em pacientes com microprolactinoma. Todos os medicamentos dopaminérgicos suprimem eficazmente a secreção de PRL na maioria dos pacientes; a normalização dos níveis de PRL é geralmente conseguida em mais de 75% dos casos. Um grande estudo multicêntrico em mulheres amenorreicas hiperprolactinaicas demonstrou que a normalização dos níveis de LPP é mais frequente com a cabergolina (83,4%) do que com a bromocriptina (58,5%). A eficácia da cabergolina foi posteriormente confirmada por outro estudo aberto, no qual a normalização dos níveis de PRL foi alcançada em 92% dos pacientes com microprolactinoma.
Os efeitos da terapia dopaminérgica sobre o tamanho do tumor estão menos documentados, especialmente em pacientes tratados com bromocriptina. Entretanto, no tratamento com cabergolina, há 60-70% de chance de redução do tamanho do tumor ou mesmo de seu desaparecimento após repetidas neuroimagens.

Efeitos colaterais dos medicamentos dopaminérgicos

Os efeitos colaterais dos medicamentos dopaminérgicos são comuns no início da terapia (em aproximadamente 60-70% dos pacientes), mas geralmente são leves e diminuem em poucos dias. As queixas mais frequentes são náuseas, vómitos, tonturas, hipotensão ortostática e obstipação. No entanto, a suspensão da terapia dopaminérgica devido a efeitos secundários persistentes ou perturbadores não é frequente e parece menos provável que ocorra com cabergolina do que com bromocriptina. De fato, no estudo multicêntrico acima mencionado, foram relatados efeitos colaterais suficientemente graves para requerer a retirada do estudo em 11,7% dos pacientes tratados com bromocriptina e em 3,2% tratados com cabergolina. Este último achado foi confirmado em outro estudo, no qual a terapia com cabergolina foi interrompida devido aos efeitos colaterais em 3,9% dos casos.

Retirada de Dopaminérgicos

Uma questão primordial é a possibilidade de interrupção do tratamento médico sem recidiva de hiperprolactinemia. Há muito se supõe que a terapia médica deve ser continuada indefinidamente para manter os níveis de PRL na faixa normal e prevenir a recidiva do hipogonadismo. Entretanto, mesmo na ausência de tratamento adequado, uma pequena porção de microprolactinomas pode regredir espontaneamente, e achados similares foram descritos após a parada dos agonistas dopaminérgicos. Mais de 20% dos pacientes com microprolactinoma não apresentam recidiva de hiperprolactinemia após a interrupção da bromocriptina. Embora falte um ensaio directo comparando a bromocriptina com a cabergolina, os resultados obtidos com este último fármaco parecem ainda melhores. Em um estudo, 31% dos pacientes com microprolactinoma apresentaram níveis normais de PRL um ano após a interrupção da terapia, enquanto em outro grande estudo, 69% dos 105 pacientes com microprolactinoma não tiveram recorrência da hiperprolactinemia dois anos após a interrupção da cabergolina. Estes excelentes resultados foram obtidos em um grupo selecionado de pacientes altamente responsivos que também tinham características tumorais favoráveis em ressonância magnética (RM).

Terapia cirúrgica

Retirada cirúrgica do tumor pituitário está claramente indicada em pacientes com resistência ou intolerância a agonistas dopaministas, enquanto que a decisão de realizar a cirurgia como terapia de primeira escolha de microprolactinoma é mais controversa. A principal vantagem da cirurgia, ao contrário da terapia médica, é a possibilidade de induzir uma remissão definitiva da hiperprolactinemia, evitando assim a necessidade de administração de drogas crônicas. Além disso, a longo prazo, a cirurgia parece ser mais rentável do que a terapia medicamentosa. Entretanto, dois aspectos da terapia cirúrgica devem ser considerados em detalhes: eficácia e segurança.

Taxas de remissão cirúrgica da hiperprolactinemia

Em uma série recente de pacientes operados por adenoma secretor de PRH, os autores relataram remissão da hiperprolactinemia em 46 dos 59 pacientes (78%) com microprolactinoma. Achados semelhantes foram relatados em outras séries cirúrgicas recentes. A terapia anterior com drogas dopaminérgicas não afetou os resultados cirúrgicos. A normalização da hiperprolactinemia é geralmente seguida por regressão do hipogonadismo e cefaléia. Além disso, mesmo pacientes sem a normalização dos níveis de PRL podem experimentar remissão dos sintomas. A recorrência da hiperprolactinemia tem sido relatada em uma porcentagem variável de pacientes; esta discrepância não é facilmente explicável, porque a definição de recidiva e o tempo de seguimento são semelhantes na série. A maioria das recidivas ocorre em quatro anos após a cirurgia.

Complicações da cirurgia

Mortalidade em 31 séries cirúrgicas agrupadas foi de 0,27%. Entretanto, estes dados incluem principalmente pacientes das décadas de 1970 e 1980, enquanto as séries recentes e mono-centro mostram um risco de mortalidade de 0% em pacientes com microprolactinoma. Entre os efeitos colaterais da cirurgia, é particularmente importante considerar o risco de hipopituitarismo. Na experiência dos autores, a função pituitária normal preservada foi observada em todos os pacientes operados por microproalctinoma, com exceção do diabetes insípido permanente em dois dos 59 casos (Losa). Dados semelhantes também foram relatados por outros autores. Apenas Turner et al. encontraram uma incidência muito alta de diabetes insípido pós-operatório (15,6%) em suas séries.

Conclusões

A terapia médica e cirúrgica é uma ferramenta muito eficaz no tratamento de pacientes com microproalctinoma. Vários argumentos poderiam ser utilizados para favorecer uma ou outra abordagem como o manejo inicial desta condição. No entanto, os autores acreditam que o fisioterapeuta deve discutir aberta e objetivamente com o paciente as vantagens e desvantagens do tratamento médico e cirúrgico, respectivamente, permitindo ao paciente decidir qual é a melhor abordagem em sua situação. ■
Uma versão deste artigo, com referências e uma tabela adicional, pode ser encontrada na Seção de Referência no site de apoio a este briefing de negócios (www.touchbriefings.com).