Foi há mais de 300 anos que Alexander Pope escreveu: “Errar é humano; perdoar a Deus”. Apesar desta verdade humana, nenhum profissional de saúde quer ser aquele que comete um erro, e certamente ninguém quer ser vítima de um erro médico.
Como profissionais de uma indústria onde o mais pequeno desvio da perfeição pode ser mortal, o que fazemos se cometermos um erro clínico? Quais são os passos essenciais para proteger os nossos pacientes e a nós mesmos? Como documentar e remediar adequadamente a situação? E por último, como podemos aprender com o erro que ocorreu, ou com o erro que poderia ter sido para que esses erros nunca ocorressem?
A resposta inicial de luta ou vôo que temos quando percebemos que cometemos um erro (ou um “quase erro”, que é um erro que é apanhado e corrigido antes de chegar ao paciente) é de alguma forma escondê-lo ou encobri-lo. Esta resposta emocional, baseada no medo, é absolutamente a coisa errada a fazer! Esconder um erro pode não só exacerbar os danos potenciais ao paciente ao atrasar os cuidados apropriados, mas também impedir a organização de identificar e tratar de problemas do sistema que podem causar erros futuros.
Quando você percebe que um evento ocorreu, ação imediata e pensamento analítico são necessários. É importante evitar culpar os outros pelos seus erros, pois você pode perder a lealdade e o respeito dos seus colegas e colegas de trabalho. A sua principal responsabilidade como profissional é cuidar do paciente! A ação rápida é crítica, portanto identifique quaisquer reações adversas atualizadas e potenciais o mais rápido possível para evitar que qualquer efeito adverso ocorra ou piore.
Existem 2 facetas a considerar ao discutir um erro médico com um paciente. A interação “humana” que você tem (ou seja, à beira do leito) pode ter um impacto tremendo na forma como o paciente percebe você e o evento. Essa percepção pode influenciar a segunda faceta – as implicações legais de se cometer um erro. O aspecto legal está além do escopo deste artigo, e eu aconselharia você a falar com um advogado e consultar a política de sua instituição sobre o que fazer e o que não fazer no caso de uma ação legal ser tomada.
No entanto, nos últimos 30 anos, muitas evidências foram construídas para apoiar as vantagens de revelar erros aos pacientes. Falar com o paciente e a família sobre um erro tem mostrado reduzir a incidência de ações judiciais. No entanto, certifique-se de seguir a política da sua instituição.
Quando o paciente for atendido, informe o erro de acordo com a política da sua instituição. O mais importante a considerar é que apenas a verdade e os factos são importantes. Descreva quem, o quê, onde, como e porquê do evento. Tais detalhes podem ajudar a descobrir se ocorreu algum desvio do processo operacional normal, se há algum problema no sistema que possa ter contribuído para o erro e como eventos similares podem ser evitados no futuro.
A qualidade de um relatório de erro é apenas tão boa quanto o sistema de relato que orienta o relator no processo de documentação. Sistemas robustos de relatório de erros são vitais para destacar os detalhes essenciais absolutos necessários para descrever um evento. O propósito de um sistema de relatórios abrangente é coletar informações importantes de forma eficaz e eficiente, descobrir padrões e tendências dentro dos dados, priorizar os eventos de forma que permita à gerência lidar com os erros mais significativos e tipos de erros observados, e retransmitir as informações da gerência para o pessoal da linha de frente de uma forma que descreva as lições aprendidas com todos os relatórios originais enviados pelo pessoal da linha de frente.
Este processo inteiro cria um círculo completo que integra o pessoal de todos os níveis e combina esforços em uma causa singular e proposital: aprender com os erros médicos. O melhor momento para relatar um evento é o mais rápido possível após a ocorrência, e o melhor indivíduo para relatar o evento é o indivíduo que esteve envolvido ou que descobriu ou observou o evento. As instituições devem encorajar todos os funcionários a relatar eventos e não assumir que o problema já é conhecido pela gerência. Para isso, os administradores de saúde devem promover gradual e continuamente a cultura de segurança do paciente para que os funcionários se sintam seguros relatando erros médicos.
Cometer um erro é ruim, mas não enfrentá-lo é pior. Corrija seu(s) erro(s), certificando-se de que o mínimo ou nenhum dano seja feito, abordando o problema imediatamente. Quando o erro estiver sob controle, siga as políticas da sua organização para que o erro possa ser compreendido e aprendido como um meio de evitar que uma ocorrência semelhante ocorra no futuro.
Por último, não se detenha no seu erro; apenas certifique-se de aprender com ele para que não o repita. Faça tudo o que estiver ao seu alcance para corrigir seu erro e depois siga em frente.