Fístulas vesicovaginais (FVV) são o tipo mais comum de fístulas urogenitais – aproximadamente três vezes mais comuns que as fístulas ureterovaginais – e podem ser um problema debilitante para as mulheres.

A maior parte das pesquisas publicadas nos últimos anos sobre FVV e outras fístulas urogenitais vem de países em desenvolvimento onde essas comunicações anormais são uma complicação comum do trabalho de parto obstruído. Nos Estados Unidos, apesar de uma relativa escassez de dados, sabe-se que as FVV ocorrem mais frequentemente como seqüelas de cirurgia ginecológica, geralmente histerectomia. Estimativas da incidência de FVV e outras formações de fístula urogenital são debatidas, mas têm variado de 0,5% ou menos após a histerectomia simples a até 2% após a histerectomia radical. Acredita-se que a maioria das FVV ocorre após histerectomia realizada para doença benigna, e muitas – mas não todas – são causadas por lesão vesical inadvertida que não foi reconhecida intra-operatoriamente.

As mulheres que fizeram um ou mais partos cesáreos e aquelas que fizeram cirurgia pélvica ou vaginal prévia estão em maior risco. Além disso, tanto a radioterapia como a inflamação que ocorrem com doenças como a doença inflamatória pélvica ou a doença inflamatória intestinal podem afectar negativamente a qualidade dos tecidos e a cicatrização dos procedimentos cirúrgicos – e podem levar, em última análise, ao desenvolvimento de fístulas urogenitais – embora se saiba ainda menos sobre a incidência nestes casos.

Prevenção

Intraoperatoriamente, a melhor forma de prevenir as FVV é através da mobilização cuidadosa da bexiga para fora da parede vaginal, o uso de suturas absorvíveis retardadas (de preferência suturas Vicryl) e o uso de cistoscopia para avaliar a bexiga para lesão. Se a cistoscopia não estiver disponível, o enchimento retrógrado com um cateter de Foley ainda será útil.

Uma abordagem excessivamente agressiva para criar o retalho vesical durante a histerectomia e outras cirurgias pode aumentar o risco de desvascularização e a subsequente formação de fístulas. Quando o suprimento de sangue é encontrado comprometido, o tecido afetado pode ser fortalecido pela supervisão com imbricação. Quando uma cistotomia inadvertida é identificada, a melhor forma de reparar é, muitas vezes, a interposição de tecido omental entre a bexiga e a vagina. Se houver alguma dúvida sobre a integridade da bexiga, um enxerto de interposição entre o retalho vesical e o manguito vaginal ajudará a reduzir a incidência da formação da fístula. Sempre que ocorrerem linhas de sutura sobrepostas (o manguito vaginal e a reparação da cistotomia), o risco de formação de FVV aumentará. Além do uso de omento, os enxertos peritoneais também funcionarão bem.

FVF formação ainda pode ocorrer, no entanto, apesar do reconhecimento e reparo de uma lesão – e apesar dos achados normais na cistoscopia. Em pacientes que já fizeram parto cesárea ou outra cirurgia pélvica prévia, por exemplo, a desvascularização tecidual pode causar uma lesão retardada, com o processo de necrose tecidual e formação de FVV ocorrendo até um mês após a cirurgia. É importante apreciar os fatores que predispõem as pacientes à FVV e antecipar um risco aumentado, mas em muitos casos de FVV retardada, é bem possível que nada tenha sido feito para prevenir o problema.

Desenvolvimento

Cortesia de John Miklos, MD

Este desenho mostra a localização de uma fístula postisterectomia típica.

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Fístulas vésico-ovaginais tipicamente presentes como perdas contínuas de urina da vagina sem dor. A história médica deve incluir perguntas padrão sobre a história de saúde pélvica e características dos sintomas (a fim de excluir hematúria ou vazamento de líquido que não seja a urina), bem como perguntas destinadas a diferenciar sintomas de FVV de outras causas de incontinência urinária, como a incontinência de esforço. Na minha experiência, a perda de urina é muitas vezes incorrectamente descartada como incontinência de esforço quando na realidade é VVF. Um alto índice de suspeita ajudará a fazer um diagnóstico mais precoce. Isto normalmente não altera o tratamento, mas ajuda a gerir a ansiedade, expectativas e necessidades do paciente.