As ironias e contradições abundam quando chamamos o objetivo Medicare for All. Medicare, o programa governamental de seguro nacional de um único pagador para todos os maiores de 65 anos é massivamente popular. Mas o apoio público para Medicare for All cai quando é descrito como um programa de seguro de um único pagador. A maioria dos americanos gostaria de reduzir suas despesas médicas fora do bolso – Medicare tradicional tem um co-pagamento de 20% para todas as visitas médicas, testes de diagnóstico e equipamentos. Os beneficiários típicos do Medicare gastar cerca de 14% de sua renda em cuidados médicos até o momento em que eles estão em meados dos anos 70, alguns deles para o seguro suplementar privado para pagar o que o Medicare tradicional não cobre.

Uma maioria dos americanos apoiam esforços federais adicionais para ajudar as pessoas a ter acesso a cuidados médicos. No entanto, o nível desse apoio muda dependendo das palavras usadas para descrevê-lo como uma escolha de apólice. Por exemplo, em maio de 2020, 63% do público disse ser a favor da ação federal para alcançar “cobertura universal de saúde”, mas apenas 49% na mesma pesquisa favoreceu “um plano nacional de saúde de pagador único”. A divisão partidária sobre a reforma do sistema de saúde aumentou dramaticamente. Em 2006, 72% dos republicanos disseram aos pesquisadores de opinião que favoreciam a ação federal para ajudar a fornecer acesso à assistência, mas apenas 42% dos republicanos apoiaram a mesma idéia em 2020..

Criar assistência médica para todos os americanos é uma escolha política, não uma questão legal. Décadas de litígio fornecem um sólido apoio constitucional para formas alternativas de alcançar a assistência médica universal. O poder tributário e de gastos do Congresso é a base para o Medicare tradicional. Uma parceria estadual federal, a Medicaid, que oferece seguro médico a alguns grupos de pessoas, está bem, desde que o governo federal não coagisse os estados a fazer algo a que os estados se opõem. No grande caso Affordable Care Act (ACA), NFIB vs. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), a Corte decidiu que o governo federal não pode mandatá-lo para comprar um seguro, mas pode taxá-lo se você não o fizer. O pagamento de assistência médica diretamente através de instalações governamentais e operadas pelo governo, como o Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA, ou indiretamente através de subsídios para centros de saúde comunitários, está bem estabelecido. O governo pode definir ou negociar os preços que irá pagar, por exemplo, o hospital Medicare e as tabelas de honorários médicos. O Congresso fez a escolha política de proibir o Medicare de negociar ou estabelecer preços quando criou o programa de medicamentos prescritos Medicare em 2005. A base constitucional para uma política universal de cobertura de saúde quase certamente permanecerá, mesmo que a Suprema Corte declare a atual ACA inconstitucional no próximo ano, com base na teoria de que o mandato individual foi central para todo o esquema (Califórnia vs. Texas).

O presidente Obama fez uma escolha política de política para construir sobre os mecanismos de seguro privados e públicos existentes para o seu plano de saúde, não substituí-los. Se a ACA tivesse sido implementada como projetada, ela teria coberto cerca de 95% das pessoas no país através de seguro privado individual patrocinado ou subsidiado pelo empregador, Medicaid ou Medicare. A maioria das pessoas deixadas de fora eram não-cidadãos. A decisão da Suprema Corte que tornou voluntária a expansão da Medicaid a nível estadual deixou cerca de 6 milhões de pessoas, a maioria nos estados do sul, sem seguro de saúde. Algumas dessas pessoas obtiveram cobertura desde então, já que mais estados concordaram em expandir o programa, mas 14 estados ainda não expandiram a Medicaid. No início de 2020, cerca de 28 milhões, ou cerca de 10%, dos americanos não idosos não tinham seguro de saúde. Outros 20 a 30 milhões de pessoas que tinham seguro patrocinado pelo empregador no início de 2020 podem não ter seguro até o final do ano. Alguns serão elegíveis para a Medicaid, dependendo de onde moram, mas muitos não terão nada. A pandemia está colocando o projeto e o funcionamento da ACA à prova. O seu desempenho será uma parte fundamental do debate político no próximo ano.

Os Estados Unidos poderiam ter um plano nacional de saúde que cobrisse todos os residentes a preços que eles pudessem pagar. O Congresso e o presidente apenas têm de decidir fazê-lo. A história de 100 anos de tentativas de oferecer cobertura de saúde universal aos americanos mostra que isso é mais fácil de dizer do que de fazer. Grandes reformas na área da saúde só acontecem quando um partido tem controle dominante sobre a Casa Branca e ambas as casas do Congresso. O Medicare, o Medicaid e a Lei de Cuidados Acessíveis foram aprovados quando os democratas tinham o controle da Casa Branca, da Câmara dos Deputados e uma maioria no Senado à prova de obstrução. A morte do Senador Edward Kennedy fez com que os democratas no Senado perdessem sua maioria à prova de obstrução no momento em que a Câmara estava prestes a aprovar sua versão da ACA. Se a Câmara não tivesse aceite a versão anteriormente aprovada pelo Senado, é improvável que alguma coisa se tivesse tornado lei. Os republicanos controlavam a Casa Branca e ambas as casas do Congresso em 2017, mas sua maioria no Senado não foi grande o suficiente para atingir seu objetivo principal – a revogação da ACA.

Política de cuidados médicos é controversa porque é redistributiva. Aqueles de nós que são mais saudáveis e mais ricos ajudam a pagar pelos cuidados daqueles que estão mais doentes ou mais pobres. Muitas vezes as transferências não são transparentes e, portanto, raramente provocam tempestades de fogo político. A maioria dos hospitais do país informa que perde dinheiro ou quase não consegue pagar os pacientes da Medicaid e do Medicare. No entanto, os hospitais normalmente obtêm cerca de 30% de lucro com seguros patrocinados pelo empregador para compensar essas perdas – uma redistribuição invisível. Regimes fiscais federais e estaduais progressivos redistribuem a riqueza quando parte desse dinheiro dos impostos é usado para pagar as despesas da Medicaid. Aqueles de nós com salários mais altos pagam mais no imposto sobre a folha de pagamento do Medicare do que os trabalhadores com salários mais baixos, mas todos temos direito aos mesmos benefícios. Assim que o debate do Medicare for All entre os Democratas entrou nos detalhes de como ele seria pago, os aspectos redistributivos se tornaram transparentes e abertos ao ataque político como “medicina socializada”

Outros fatores também moldarão os debates sobre política de saúde em 2021: COVID-19, escolhas políticas do passado que determinam como e quanto pagamos por cuidados médicos, e esforços para lidar com a desvantagem sistêmica de saúde entre negros e pardos americanos.

COVID-19 está expondo muitas das sórdidas verdades sobre cuidados de saúde na América que têm sido escondidas à vista de todos por muitos anos. Os efeitos cumulativos da discriminação racial e étnica tornam os negros e pardos americanos muito mais propensos a contrair o vírus e morrer dele. O seguro de saúde baseado no empregador torna-se indisponível para milhões de pessoas quando elas perdem seus empregos. Dezenas de milhares de residentes de lares de idosos morreram porque essas instalações não tinham sequer programas de controle de infecções minimamente adequados. O desinvestimento a longo prazo na infra-estrutura de saúde pública e no pessoal permitiu que o vírus se espalhasse sem ser visto e não controlado.

Ainda não entendemos os efeitos da pandemia sobre a saúde da população ou como eles serão interpretados nos debates políticos. Que diferença na saúde da população, boa ou ruim, o fechamento do sistema de atendimento ambulatorial por três meses fez? A COVID-19 pode acelerar as mudanças na prestação de cuidados e nas expectativas dos consumidores. A telesaúde explodiu, e os consumidores parecem gostar dela. O ar tem estado mais limpo em alguns lugares, porque a condução e a actividade industrial diminuíram drasticamente. Se se verificar que os ataques cardíacos e a asma também diminuíram drasticamente nesses lugares, as escolhas políticas que investem mais na prevenção da poluição podem se tornar mais urgentes. Escolhas políticas inconsistentes, mal informadas e auto-serviçosas feitas pelo presidente e agências sob seu controle permitiram que o vírus se espalhasse e matasse dezenas de milhares de pessoas. No verão de 2020, o presidente fez até mesmo o uso de uma máscara facial uma escolha de base política. Ninguém sabe como este governo e este fracasso político se comportarão, mas o que quer que aconteça, é provável que o debate sobre a saúde em 2021 e mais além.

Determinar como a cobertura universal da saúde será paga sempre foi um desafio. A ACA esquivou-se à questão, construindo sobre o quadro existente e deixando as suas desigualdades no lugar. Como consumidores de cuidados médicos, queremos todos os cuidados que pensamos que precisamos, mas queremos pagar menos do bolso por isso. Nós nos engajamos em um pensamento mágico para que outra pessoa pague por ele: nossos empregadores, companhias de seguro ou o “governo”. Bernie Sanders disse-nos que pagaríamos mais em impostos, mas menos em prémios e custos de bolso e, portanto, acabaríamos por sair à frente. Ninguém acreditou nele. Pagamos impostos sobre a folha de pagamento da Medicare durante 40 anos com base na promessa de que ela estará lá para nós, mas rejeitamos fazer o mesmo para pagar pelos cuidados que recebemos agora.

Os preços que os americanos pagam pelos cuidados médicos são dramaticamente mais elevados do que qualquer outro país desenvolvido, como resultado de opções de apólices passadas. O Presidente Johnson concordou que o governo federal pagaria aos hospitais e médicos os seus custos totais e preços prevalecentes para obter o seu apoio para a criação do Medicare e Medicaid. Os preços começaram a subir imediatamente. Desde então, as administrações têm tentado recuperar algum dinheiro sem nunca desafiar a política fundamental que, nos Estados Unidos, os prestadores de cuidados de saúde conseguem estabelecer os seus próprios preços. Medicare e Medicaid agora pagam aos provedores significativamente menos do que seus preços afixados, mas as seguradoras privadas pagam preços muito mais altos porque têm poder de barganha limitado sobre os provedores.

Os Estados Unidos têm enormes déficits governamentais e alto desemprego. Os oponentes da cobertura universal argumentarão que o país não pode arcar com isso agora. Uma enorme armadilha no caminho para a cobertura universal é a realidade de que, para pagar os cuidados para todos, provavelmente precisamos baixar os preços que pagamos pelos cuidados médicos. A ACA pagou pela expansão da Medicaid através de mudanças de reembolso que retardam o crescimento das despesas do Medicare sem reduzir os benefícios de qualquer membro do Medicare. A ameaça percebida para o Medicare tornou-se uma fundação do Movimento Tea Party que custou aos democratas controle da Câmara em 2012.

Some Medicare for All propostas fizeram um ataque frontal aos custos, definindo todos os pagamentos em ou perto das taxas atuais Medicare. Isso é um grande negócio. Dezenas de bilhões de dólares iriam desaparecer dos hospitais e médicos. Porque mais de 60% dos gastos com saúde são salários para os trabalhadores, centenas de milhares de empregos também desapareceriam. O Congresso pode não estar disposto a levar um eixo político a preços altos se os consumidores perceberem as mudanças como uma ameaça ao seu acesso.

O debate sobre políticas de saúde de 2021 terá lugar no meio de uma enorme discussão nacional e talvez a contar com o racismo sistêmico. Os americanos negros e pardos têm sido submetidos a um cuidado médico pobre e discriminatório para sempre. A esperança de vida dos negros é três anos mais curta do que para os brancos. Os bebês e as mães negras têm muito mais probabilidade de morrer do que os brancos. Suas vidas mais curtas e doentes são mais provavelmente um reflexo do efeito cumulativo da discriminação que eles enfrentaram na educação, emprego, moradia e acumulação de riqueza do que apenas a falta de cuidados médicos em si. Pesquisas demonstraram que ter um seguro médico melhora a saúde, em parte reduzindo o stress; mas dar a alguém com desvantagens sociais e de saúde a longo prazo um cartão de seguro não é uma solução completa. As disparidades raciais e étnicas de saúde persistem mesmo quando pessoas de cor têm seguro. Os sistemas de cuidados e as pessoas que os fornecem também terão que mudar. Grandes investimentos em outros determinantes sociais da saúde serão necessários durante anos para fechar as lacunas que agora reconhecemos. Se o país fizer uma escolha política para gastar muito mais em cuidados médicos pessoais, a relativa escassez de gastos com os apoios sociais que realmente melhoram a saúde da população pode continuar. É importante notar que outros países ricos que têm melhor saúde da população do que os Estados Unidos gastam menos em cuidados médicos, mas muito mais nos apoios sociais da educação, habitação, segurança no emprego e desenvolvimento infantil do que nós.

Por todas estas razões, haverá uma janela para mudanças nas políticas de saúde em 2021. É provável que a COVID-19 ainda esteja em fúria. Milhões estarão desempregados e sem seguro de saúde. O Supremo Tribunal pode considerar a ACA inconstitucional. Os resultados das eleições moldarão o pacote.

Se os democratas assumirem o controle da Casa Branca e de ambas as casas do Congresso, as reformas que passarem dependerão do tamanho de sua maioria no Senado ou de sua vontade de destruir o obstrucionista. Uma maioria de comando no Senado lhes permitirá passar a cobertura universal de saúde para todos os cidadãos e talvez também para os não-cidadãos residentes. Eles podem tomar medidas modestas para controlar os preços dos prestadores, especialmente de forma a reduzir os custos de consumo fora do bolso. Eles manterão todas as características populares da ACA, especialmente a cobertura para condições pré-existentes. Um Congresso democrático supermaioritário poderá desacoplar o seguro do emprego para a maioria dos americanos por meio de um programa nacional de um único pagador. É pouco provável que passe um projeto de lei que elimine as seguradoras privadas. Como a Medicare faz hoje, os indivíduos poderão optar por obter seus cuidados por meio do programa público ou por aderir a um programa privado de cuidados gerenciados patrocinado por uma companhia de seguros, sindicato, empregador ou algum outro grupo. Haverá um amplo pacote de benefícios exigido para todos os planos, mas os pacotes podem variar de várias maneiras que permitam aos consumidores fazer concessões entre os custos de gastos extras e as escolhas de provedores ou benefícios suplementares. Os programas Medicaid administrados pelo Estado continuarão, mas o governo federal poderá expandir substancialmente a sua parcela do custo. A reforma da supermaioridade provavelmente será a maneira mais cara de fornecer cobertura universal de saúde, mas os democratas têm dado prioridade à cobertura e ao acesso sobre o controle de custos desde que o Medicare foi criado. Alguns democratas recém empoderados podem muito bem chamar este Medicare for All, mas Nancy Pelosi e Joe Biden são mais propensos a dizer que finalmente foram capazes de cumprir a promessa total de Obamacare.

Se os democratas ganhar apenas uma maioria modesta no Senado ou se houver uma divisão no controle do Congresso, as condições ainda podem abrir a janela para a mudança de política, mas o resultado será mais modesto. O foco será a expansão do acesso aos serviços e imunização da COVID-19 e talvez um esforço para expandir a Medicaid para todos os estados de uma forma que não seja coerciva. Haverá alguns ajustes que procurarão reduzir os custos de consumo fora do bolso. Os programas da Medicaid estaduais provavelmente receberão dinheiro adicional para cobrir os custos de inscrição de novos indivíduos desempregados e seus filhos.

O controle republicano do governo federal em 2021 trará diferentes opções de políticas de saúde. Apesar da COVID-19 e da recessão, eles tentarão novamente revogar a ACA com ou sem a ajuda da Suprema Corte. O foco será a limitação dos custos para o governo federal, um objetivo republicano por muitos anos. A expansão da Medicaid será revogada e substituída por subsídios fixos aos estados para apoiar a cobertura tradicional da Medicaid para mulheres grávidas, bebês e idosos frágeis e pobres. As opções de cobertura de seguro privado serão expandidas para incluir apólices que tenham pacotes de benefícios estreitos para permitir que os consumidores comprem a cobertura desejada. Esforços para transformar o Medicare em um programa de apoio premium que limita a exposição financeira federal total e transfere mais custos para os beneficiários do Medicare é provável que sejam renovados.

Dependente de qual partido vencer as eleições, pode haver outras grandes reformas de políticas em 2021 que terão um impacto maior na saúde da população do que as mudanças na organização e finanças médicas. O investimento em energia limpa que cria empregos e reduz significativamente a poluição do ar reduzirá as mortes. Por outro lado, a continuação do esvaziamento dos padrões de poluição irá criar mais doenças e mortes. A enorme expansão da educação infantil, especialmente para os residentes de baixa renda e residentes rurais, levará a melhorias na saúde e no emprego durante toda a vida.

É muito provável que a política de cuidados médicos mude em 2021; as circunstâncias exigirão isso, e o resultado das eleições moldará a resposta. Se o resultado será Medicare for All permanecerá aos olhos de quem o vê.