Nutrição parenteral total: como reduzir os riscos

A nutrição parenteral total envolve a administração de uma mistura complexa de glicose, lipídios, aminoácidos, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos através do sistema circulatório quando o corpo é incapaz de tolerar a nutrição por qualquer outro método. É frequentemente usada para preparar pacientes subnutridos para grandes cirurgias e é usada em doenças gastrointestinais, como a doença isquémica intestinal e a fístula. Envolve acesso venoso a longo prazo usando um cateter, que tem uma gama de complicações associadas.

Até 1998, o padrão de cuidados dado às linhas TPN no Royal Liverpool Hospital era fragmentado e não baseado em evidências. Havia uma equipe nutricional, mas não estava claro quem tinha responsabilidade pela inserção da linha e o cuidado era aleatório. Nenhuma equipe de enfermagem ou médica tinha responsabilidade direta pelos pacientes que recebiam TPN e isso se refletia em uma taxa de infecção de até 20%. Indicações de que a prática clínica não era de um padrão consistentemente elevado eram motivo de preocupação.

Na tentativa de reduzir a incidência de complicações, o manejo das linhas de TPN foi examinado e as áreas problemáticas identificadas. Era evidente que eram necessárias novas diretrizes baseadas em evidências e educação contínua do pessoal sobre todos os aspectos da alimentação intravenosa. Duas visitas a uma unidade nutricional regional e uma revisão da literatura esclareceram quais aspectos dos cuidados a serem abordados.

Este artigo relata a base de evidência a partir da qual foram desenvolvidas diretrizes escritas e pacotes educacionais, e uma auditoria que examinou a eficácia da prática revisada. As diretrizes e os pacotes educacionais concordam com os padrões delineados pela British Association for Parenteral and Enteral Nutrition.

Os resultados das auditorias iniciais facilitaram a abertura de uma unidade designada em uma das enfermarias cirúrgicas para pacientes que necessitavam de TPN. Todos os enfermeiros tiveram a oportunidade de trabalhar supervisionados na unidade, para facilitar a educação e avaliação, antes de serem considerados competentes para cuidar das linhas de alimentação. Uma rotina prática também foi introduzida para enfermeiros.

Inserção de linha

A taxa de complicações e o desenvolvimento da sepse do cateter são inversamente proporcionais à experiência do operador (Armstrong et al, 1986). A inserção da linha deve, portanto, ser feita por um registrador ou consultor especializado ligado à equipe nutricional na sala de cirurgia usando cateteres Hickman de um único lúmen: cateteres multi-lúmen aumentam o risco de infecção (Early et al, 1990; McCarthy et al, 1987). Os cateteres específicos de longa duração têm um manguito de Dacron a cerca de 30cm do centro. Estes fornecem uma barreira aos organismos ascendentes e estabilizam o cateter.

As veias subclávias são os locais preferidos de inserção para linhas de alimentação, pois permitem um manuseio mais fácil. O local de saída é facilmente acessível com a linha firmemente presa à pele do paciente. O acesso às veias jugulares dificulta o cuidado do local de saída e do centro do cateter (Elliot et al, 1994).

O local de inserção é uma fonte importante para a colonização do cateter (Dhagastani et al, 1996). Isto e a área circundante deve ser limpa com clorexidina 0,5% em álcool 70% (Hydrex) antes de aplicar cortinas estéreis (Elliot et al, 1994). A linha deve ser tunelada sob a pele, pois isso está associado a taxas reduzidas de infecção (Keohane et al, 1983). Uma vez que a linha esteja in situ e o sangue tenha sido aspirado através da luz, ela deve ser enxaguada com uma solução de heparina sódica (10 unidades/ml) (Hepsal) para garantir a patência, depois suturada no local.

Existem evidências conflitantes sobre se a aplicação de um anti-séptico no local de inserção reduz a contaminação bacteriana (Conly et al, 1989; Maki et al, 1991). Para facilitar a visualização do site, um curativo transparente oclusivo deve ser utilizado, pois isso reduzirá o número de vezes que o site é perturbado.

O centro do cateter tem sido implicado como um importante portal de entrada para microrganismos causadores de sepse relacionada a cateteres. Salzman e Ruben (1993) relatam que a limpeza com etanol a 70% reduz drasticamente a contaminação microbiana. A clorexidina no álcool também provou ser um desinfetante de pele eficaz (Maki et al, 1991; Baranowski, 1993). É recomendado que os cubos dos cateteres sejam limpos com uma solução de clorexidina 0,5% em álcool 70%.

Após a conexão ter sido limpa e um dispositivo de administração IV sem agulha (Bionector) aplicado, um penso de gaze deve ser enrolado em volta do local de conexão e fixado com fita adesiva para reduzir o risco de contaminação. A colocação de uma proteção ao redor do cubo do cateter para garantir que ele não entre em contato com a pele reduz a incidência de sepse relacionada ao cateter de 39% para 8% (Stotter et al, 1987). A linha pode então ser enrolada no peito do paciente até que a posição seja confirmada e a alimentação esteja pronta para começar.

O uso de antibióticos profiláticos não parece prevenir a sepse relacionada ao cateter (Dhagastani et al, 1996), de fato, pode encorajar o surgimento de resistência (Elliot et al, 1994).

Uma radiografia de tórax excluirá outras complicações relacionadas à inserção do cateter, como pneumotórax e hemotórax, e confirmará a colocação correta do cateter.

Melhor técnica asséptica

Controle eficaz da infecção é essencial. O número de funcionários manipulando tubos, trocando conjuntos de cateteres e manipulando locais de entrada e cateteres deve ser reduzido ao mínimo (Elliott et al, 1994). Quando uma equipe especializada fornece cuidados meticulosos às linhas TPN, as taxas de infecção caem de 25-33% para 4% (Faubian et al, 1986).

Infecção: prevenção e detecção precoce

Os cuidados meticulosos das linhas intravenosas desempenham um grande papel na prevenção da infecção (Dhagastani et al, 1996). As causas de infecção nas linhas de alimentação incluem:

– Tipo errado de linha com portas de múltiplas entradas;

>

– Técnica de inserção incorrecta ou mal localizada;

>

– Uso incorrecto das linhas, incluindo a administração de outros fluidos ou drogas através delas.

>

A taxa reduzida de infecção na unidade não impediu que as linhas fossem removidas prematuramente. Apesar das evidências sugerirem que a infecção sistêmica e localizada das linhas centrais pode produzir uma pirexia de baixo grau (Elliott et al, 1994), os cateteres estavam sendo removidos inadequadamente quando os pacientes desenvolveram uma pirexia. Diretrizes claras para ajudar a identificar e tratar suspeitas de infecção relacionada a cateteres foram evidentemente necessárias.

Outras causas de pirexia devem ser excluídas antes que a linha seja removida para cultura. Quando existe um sistema de cuidados assépticos rigorosos, a linha deve ser considerada uma possível fonte de infecção, não uma causa provável. A pirexia pós-operatória pode permanecer inexplicada e diminuir espontaneamente.

A administração de rotina de antibióticos em pacientes pirexiais deve ser desencorajada (não há evidências de que sejam eficazes), enquanto a incidência de complicações relacionadas aos antibióticos e o aparecimento de organismos resistentes é significativa.

>

Identificando infecção

Infecções localizadas podem ocorrer no local de saída ou ao longo do trajeto de uma linha túnel. Inflamação sem exsudado nem sempre significa infecção. Se o pus estiver presente, pode ser feito um diagnóstico de infecção (Salzman e Rubin, 1995).

Infecções sistémicas são mais difíceis de reconhecer. A pirexia de baixo grau, que não responde aos antibióticos, ou a leucocitose com hipotensão podem ser evidentes. Geralmente não há sinais definidos de infecção local e nenhuma outra fonte óbvia de septicemia (Salzman e Rubin, 1995). A infecção sistêmica pode ser confirmada quando o mesmo organismo é isolado de hemoculturas periféricas e uma das seguintes:

– Hemoculturas de linha central;

– Exsudado no local do cateter;

– Cultura do cubo do cateter.

– Qualquer paciente que apresente pirexia deve ter um exame séptico completo. As hemoculturas devem ser obtidas a partir da linha central e de uma fonte periférica. Os esfregaços devem ser obtidos do local de saída, do cubo do cateter e de qualquer outra fonte possível, como uma ferida ou local de drenagem.

Infecções do local de saída podem geralmente ser tratadas com antibióticos sistêmicos e cuidados locais sem a remoção do cateter. As infecções em túnel são geralmente mais difíceis de tratar e requerem antibióticos intravenosos. Estas podem progredir rapidamente e o cateter pode ter que ser removido (Salzman e Rubin, 1995).

Quando a infecção sistêmica é uma possibilidade, a alimentação deve ser interrompida e a linha bloqueada com solução de heparina sódica (Hepsal) (Sizer et al, 1996). Os líquidos intravenosos devem ser administrados através de uma cânula intravenosa periférica para garantir a hidratação enquanto a linha de alimentação não estiver em uso. O resultado da hemocultura deve ser conhecido em 24 horas. Se o estado do paciente permitir, a antibioticoterapia deve ser retida até que um organismo seja isolado.

Gaillard (1990) mostrou que a luz interna de um cateter colonizado poderia ser esterilizada com um antibiótico ao qual o organismo é sensível. Foi proposto que instilar o antibiótico apropriado usando uma técnica de bloqueio por duas horas mataria a bactéria. No entanto, isto não foi confirmado em estudos humanos. O estudo de Krzywda et al (1995) de sujeitos humanos descobriu que instilar uma alta concentração de um agente antimicrobiano em um lúmen usando uma técnica de bloqueio por 12 horas foi eficaz (exceto contra infecções por candida), após o que o cateter foi lavado com soro fisiológico para limpar a linha.

Se a pirexia diminuir e o estado do paciente for estável, a alimentação deve ser retomada em 48 horas. A terapia antibiótica deve ser continuada através de uma cânula periférica IV adicional durante o período recomendado. O lúmen de TPN dedicado não deve ser usado para acesso a medicamentos uma vez que a alimentação tenha sido retomada (Kruse e Nipurn, 1993).

O reconhecimento precoce dos sintomas relacionados à pirexia e infecção da linha pode evitar a remoção desnecessária da linha. A detecção precoce de uma linha infectada assegurará que o tratamento correto seja iniciado o mais rápido possível e que as linhas infectadas possam ser recuperadas. É essencial remover a linha em casos de choque séptico relacionado a um cateter infectado.

Linhas bloqueadas: prevenção e tratamento

Quando a alimentação parenteral é ocluída, a bomba e o conjunto de administração devem ser verificados. Não deve haver dobras na linha e nenhuma pressão externa sobre ela. Pedir ao paciente para mudar de posição, levantando ou movendo o braço para cima e para baixo acima da cabeça, pode retomar o fluxo se a ponta do cateter for pressionada contra a parede do vaso.

Deve ser obtida uma radiografia de tórax para garantir que o cateter não esteja dobrado ou torcido. Se o cateter ainda estiver ocluído, isso pode ser resultado da formação de bainha de fibrina, coágulos sanguíneos, depósitos lipídicos ou a precipitação de medicamentos ou minerais e eletrólitos (Holcombe et al, 1992; Johnston et al, 1992).

Fibrina e coágulos sanguíneos

>

Fibrina pode ocorrer durante vários dias ou dentro de 24 horas da colocação do cateter (Wickham et al, 1992). A oclusão da linha pode ocorrer após a coleta de sangue ou a administração de produtos sanguíneos, pois depósitos de resíduos sanguíneos podem se formar ao longo do lúmen (Baranowski, 1993). Uma lavagem descuidada pode levar à aspiração de sangue para a ponta do cateter e posterior coagulação (Riella e Scribner, 1976).

Uroquinase é um agente seguro para limpar linhas centrais que se pensa estarem ocluídas com coágulos de sangue (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham et al, 1992), e é eficaz em 92% dos casos (Bagnall-Reeb e Ruccionne, 1993). Uma pequena dose é necessária, portanto é improvável que a fibrinólise sistêmica ocorra (BCSH, 1997). Pacientes com histórico de sangramento ativo, discrasias sanguíneas e outros antecedentes relevantes devem ser tratados com cautela.

O procedimento envolve a inserção de 5.000 unidades por ml igual ao volume do cateter (Baranowski, 1993) suavemente dentro do cateter usando um movimento de “to-and-fro” para maximizar a mistura na luz. Uma seringa de 10ml deve ser utilizada – um tamanho menor aumentará a pressão dentro do lúmen e pode ocorrer fratura do cateter (Wickham et al, 1992; Riella e Scribner, 1976).

O tempo médio para a liberação do cateter é de 27,4 minutos (Lawson et al, 1982). Recomenda-se que a solução permaneça na linha por um mínimo de 30 minutos e até duas horas. Se o fluxo não for retomado após a retirada da solução, mais 10.000 unidades devem ser instiladas e deixadas por até seis horas, possivelmente durante a noite (Bagnall-Reeb e Ruccione, 1993; Holcombe et al, 1992).

Formação lipídica

Depósitos lipídicos podem formar uma substância cerosa de cor branca ou cremosa ao longo da luz interna da linha (Baranowski, 1993; Holcombe et al, 1992). Não se sabe porque isto ocorre. O aumento gradual da resistência ao longo de dois a três dias resulta num bloqueio completo (Johnston et al, 1992). Nesses casos, uma solução de 4ml de etanol a 70% deve ser inserida suavemente no lúmen e trancada no local por uma hora (Pennington e Pithie, 1987) para desobstruir o cateter. Quando a alimentação cíclica é realizada, a lavagem diária da linha com 10ml de solução de etanol a 20% ajuda a evitar o acúmulo de lodo que leva à oclusão (Johnston et al, 1992). Se não se sabe se a oclusão é causada por lipídios ou coágulos, recomenda-se tentar primeiro a uroquinase (Holcombe et al, 1992).

Se a oclusão for causada por lipídios, a uroquinase pode bloquear completamente a linha; no entanto, isso pode ser revertido por um bloqueio de etanol (Pennington e Pithie, 1987).

Precipitação de drogas ou minerais

Precipitação é mais provável se a TPN for usada vários dias após a preparação e administrada com outras drogas (Wickham et al, 1992). Se houver suspeita de precipitação de medicamentos ou minerais, o departamento de farmácia deve ser consultado para garantir que a solução correta seja utilizada para desbloquear a linha. O ácido clorídrico diminui o teor de pH, enquanto que o bicarbonato de sódio o aumenta. Ambos podem efetivamente limpar bloqueios causados por certos antibióticos e heparina.

Ácido clorídrico também tem sido usado com sucesso para dissolver precipitado de fosfato de cálcio insolúvel (Baranowski, 1993; Wickham et al 1992). Quando não se sabe de que forma alterar o equilíbrio do pH, ambos os métodos podem ser tentados antes de se recorrer à remoção do cateter (Holcombe et al, 1992). Como o volume de um cateter ocluído não é conhecido, força extrema não deve ser utilizada.

Prevenção

Muitos autores recomendam uma lavagem regular para manter a patência da linha e evitar a acumulação de substâncias ao longo da luz do cateter. A soro fisiológico heparinizado é uma solução aceitável; o volume deve ser o dobro do lúmen da linha (Baranowski, 1993). Soluções de 10 unidades por ml (Cottee, 1995), e 50 unidades por ml (BCSH, 1997) demonstraram ser bem sucedidas.

Antes e após a solução heparinizada, um fluxo salino de pelo menos 10 ml deve ser inserido se a linha estiver sendo usada para terapia medicamentosa e coleta de sangue ou infusão. Holcombe (1992) sugere que a linha deve ser enxaguada rotineiramente antes de cada mudança de linha com 10ml de soro fisiológico de 0,9%. A frequência varia muito de seis horas a semana.

É vital utilizar uma técnica de lavagem com pressão positiva para minimizar o risco de refluxo sanguíneo no cateter, evitando assim a formação de coágulos sanguíneos (Goodwin e Carlson, 1993). A pressão positiva é obtida através do aperto do cateter pouco antes do enxágüe estar finalizado, por exemplo, quando o êmbolo da seringa está avançando (Riella e Scribner, 1976).

Resultados da auditoria

Data was collected on 235 episodes of feeding between May 1998 to August 2001 where the guidelines were used. Os primeiros resultados foram promissores: as taxas de infecção e complicações foram grandemente reduzidas se as diretrizes fossem seguidas. Os problemas identificados relacionados com linhas bloqueadas levaram a outra revisão da literatura e a uma mudança na política após 12 meses. Os dados produzidos foram usados para destacar a necessidade de uma unidade de alimentação designada e um especialista em nutrição, que foram criados.

Até agosto de 2001, 235 linhas haviam sido inseridas, 77 perifericamente e 158 usando cateteres de linha central.

Não houve complicações em 188 (80%) das linhas. Dez (4%) foram retiradas devido à infecção, uma redução significativa em relação à taxa anterior de até 20%. Nenhum dos cateteres colocados e tratados de acordo com as diretrizes (utilizando um cateter Hickman de um único lúmen em túnel) foi infectado.

Oito (3%) cateteres tiveram problemas com o fluxo de entrega. Episódios de cateteres bloqueados foram associados à alimentação a longo prazo e considerados como sendo a causa do acúmulo de lipídios em vez da formação de trombos. Três (1%) cateteres foram removidos porque as linhas estavam sendo fraturadas pela técnica de lavagem incorreta, e nove linhas perifericamente inseridas (4%) foram removidas devido à flebite. Quinze (7%) foram removidos por outros motivos, que incluíam a queda dos cateteres, a retirada ou problemas com a fabricação do próprio cateter.

Conclusão

A Unidade de Nutrição Parenteral Davies está aberta há três anos e tem reduzido as taxas de complicações. A educação contínua do pessoal continuará, incluindo um dia de indução para os funcionários da casa, e os dados serão apresentados regularmente nas reuniões de auditoria. Enfermeiros de outras áreas terão a oportunidade de passar tempo na unidade para garantir que os conhecimentos sejam compartilhados. A auditoria provou que inserir uma linha correta e tratá-la adequadamente pode praticamente eliminar infecções. A equipa reconhece a necessidade de mais trabalho nesta área e a auditoria está em curso.