Nebivololol (Nebilet) para insuficiência cardíaca crônica

Nebivololol é um antagonista seletivo do beta1-receptor. É eficaz na insuficiência cardíaca crônica quando usado como coadjuvante dos inibidores da ECA (ou antagonistas dos receptores da angiotensina II) e/ou diuréticos.2-6 O Nebivololol também é aprovado para hipertensão, mas não está listado na PBS para esta indicação.

Nebivololol está disponível na Europa para tratar hipertensão há mais de 10 anos, e para insuficiência cardíaca há cerca de 2 anos. Ele está disponível nos EUA para hipertensão há 2 anos. O painel consultivo da US Food and Drug Administration recentemente votou contra a aprovação do registro do nebivololol para insuficiência cardíaca nos EUA, com base em evidência insuficiente de eficácia.7,8

Avidência para melhora funcional na insuficiência cardíaca é comparável à de outros bloqueadores beta, mas o nebivololol tem evidência menos robusta de benefício de sobrevivência. Embora o estudo investigando resultados relevantes para o paciente com nebivololol tenha sido conduzido em uma população mais velha do que outros estudos com betabloqueadores, não há evidência de que o nebivolol é mais eficaz em qualquer faixa etária do que outros bloqueadores beta usados na insuficiência cardíaca

Nebivololol é uma alternativa a outros bloqueadores beta usados na insuficiência cardíaca, mas tem menos evidência robusta de benefício de sobrevivência

Os ensaios clínicos sugerem que o nebivololol tem um efeito sobre os resultados substitutos na insuficiência cardíaca semelhante ao do bisoprolol, carvedilol ou metoprolol. O nebivolol proporciona melhora na capacidade funcional (melhora da FEVE % e distância percorrida em 6 minutos) e na gravidade dos sintomas (melhora na classe da New York Heart Association) comparáveis aos do carvedilol, sem grandes diferenças nos perfis de efeitos adversos dos dois medicamentos. 2

No entanto, a evidência do efeito do nebivolol na taxa de hospitalização ou morte em pessoas com insuficiência cardíaca é menos robusta do que a de outros bloqueadores beta. No único estudo para investigar seus efeitos sobre a morbidade e sobrevida (SENIORS), o nebivololol reduziu marginalmente o risco de um resultado composto de morte ou hospitalização cardiovascular, em comparação com placebo. Mas, ao contrário de ensaios similares com outros bloqueadores beta, o nebivolol não teve efeito apenas na taxa de mortalidade ou na taxa de hospitalização cardiovascular.5Nenhum estudo comparou diretamente os resultados de morbidade e mortalidade na insuficiência cardíaca entre o nebivololol e outros betabloqueadores.

Pesar os benefícios do nebivololol contra os de outros betabloqueadores é dificultado por diferenças nas populações em estudo

A população estudada no estudo principal para o nebivololol foi destinada a representar pessoas idosas com insuficiência cardíaca na comunidade, um grupo não bem estudado em outros estudos com betabloqueadores.9 As pessoas no ensaio SENIORS eram, em média, mais idosas e mais mulheres do que em outros ensaios com beta-bloqueadores. Ao contrário de pessoas em outros grandes ensaios de betabloqueadores 10-12, uma proporção tinha função ventricular sistólica preservada (ver Tabela 1).

O estudo investigou a eficácia e segurança do nebivolol em comparação com placebo em pessoas com idade ≥ 70 anos com história clínica de insuficiência cardíaca (alta hospitalar nos 12 meses anteriores com diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva ou com FEVE ≤ 35% nos 6 meses anteriores). O nebivolol foi iniciado a 1,25 mg diários e titulado como tolerado até um máximo de 10 mg uma vez ao dia com um seguimento médio de 21 meses.

Comparado com placebo, o nebivololol reduziu marginalmente a proporção de pessoas que experimentaram o desfecho composto de morte ou admissão hospitalar cardiovascular (razão de risco 0,86, intervalo de confiança de 95% 0,74 a 0,99). Entretanto, não houve diferença entre nebivololol e placebo apenas na taxa de mortalidade.5 Em contraste, outros grandes ensaios de bloqueadores beta têm consistentemente encontrado mais de 30% de redução na taxa de mortalidade após 1 ano de tratamento13 (ver Tabela 2).

Diferenças nas populações de pacientes podem ser responsáveis pela discrepância no benefício de sobrevivência entre nebivololol e outros bloqueadores beta. Uma análise post hoc de um subgrupo do SENIORS, que mais se aproximou de outras populações do estudo (< 75,2 anos com uma fração de ejeção ≤ 35%, n = 684), encontrou um benefício de mortalidade com nebivololol semelhante ao de outros bloqueadores beta (FC 0,62, IC 95% 0,43 a 0,89).5 Entretanto, os resultados desta análise não planejada devem ser interpretados com cautela. Mais pesquisas são necessárias para confirmar o benefício de sobrevivência do nebivololol.

Nebivololol não é mais eficaz do que outros bloqueadores beta em pessoas mais velhas

Embora a população dos ensaios SENIORS seja marcadamente mais velha do que as pessoas em outros ensaios de beta-bloqueadores, não há evidências que sugiram que o nebivolol seja mais eficaz neste grupo etário do que outros bloqueadores beta. Na população SENIORS, o efeito do nebivololol parece ser independente da idade, sexo ou FEVE.14 As propriedades vasodilatadoras do nebivololol (que se pensa serem devidas à modulação do óxido nítrico) são de relevância clínica desconhecida.14