Microfractura Condroplastia

Indicações

Microfractura Cirurgia do joelho, que é usada para tratar defeitos condral, foi originalmente desenvolvida para diminuir a dor enquanto restaura a mobilidade de atletas de alta demanda. O procedimento começou a ganhar popularidade junto ao público em geral após resultados bem sucedidos com vários atletas de destaque.

Ao reconhecer defeitos condral isolados de plena densidade, a microfratura visa restaurar a função do joelho e diminuir a dor associada à lesão. A cirurgia de microfratura é um procedimento de estágio único que é ideal para lesões pequenas e bem contidas de cartilagem.1 O procedimento em si envolve estimulação local para induzir um coágulo de fibrina contendo células-tronco mesenquimais pluripotentes, derivadas da medula óssea, que são capazes de se diferenciar em fibrocondrócitos, resultando em uma reparação de fibrocartilagem com quantidades variáveis de conteúdo de colágeno tipo I, II e III.2-4

Estudos atuais têm mostrado uma taxa de sucesso de 75-80% entre pacientes com 45 anos ou menos, mesmo entre atletas profissionais.4 Bons candidatos para o procedimento incluem aqueles com áreas limitadas de danos na cartilagem, aqueles que são ativos e não podem participar de seu esporte ou atividade por causa de sintomas, e aqueles com dor ou inchaço causado pela área danificada da cartilagem. Os pacientes que não são bons candidatos à microfratura incluem aqueles com artrite generalizada da articulação, aqueles que estão inativos e aqueles que não estão dispostos a participar de um longo programa de reabilitação após os procedimentos.

Planeamento pré-operatório

Uma história completa e um exame físico são essenciais para determinar se existe outra patologia do joelho antes de fazer um diagnóstico de defeito condral. Os defeitos sintomáticos da cartilagem articular são tipicamente descobertos com o uso de ressonância magnética (RM) sensível à cartilagem. A presença de sintomas e uma RM correlativa são necessárias para identificar o tamanho, a localização e a natureza do defeito. Uma vez tomada a decisão de proceder com um procedimento restaurador da cartilagem, a microfractura deve ser considerada como um tratamento de primeira linha. A lesão ideal do joelho deve ser isolada, bem contida e não exceder uma área de 4 cm2 (2 × 2 cm).

Posicionamento

O paciente é colocado em uma posição supina na mesa da sala de cirurgia, com a extremidade afetada posicionada para permitir o movimento do joelho sem limitação. A anestesia geral é então administrada. Um torniquete não estéril é colocado sobre o aspecto proximal da coxa. A perna é então preparada e drapeada da forma estéril habitual, com o uso de um drapeado de extremidade e uma meia que cobre o pé até ao nível da tíbia proximal. A meia-calça é então coberta com um penso adesivo coban para manter a extremidade distal estéril.

Barata

A nossa abordagem à microfractura é quase exclusivamente através de uma técnica artroscópica. Um exame completo com artroscopia diagnóstica é realizado para identificar quaisquer anomalias intra-articulares adicionais, tais como lacerações meniscais, rompimento ligamentar, má aderência patelar, ou defeitos de cartilagem múltipla. A patologia intra-articular determinada por RM deve ser clinicamente correlacionada com o estudo diagnóstico inicial. Grandes defeitos cartilaginosos podem se beneficiar de uma exposição aumentada realizada através de uma artrotomia parapatelar mediana. Para a maioria dos defeitos, os portais artroscópicos são posicionados de acordo com a localização da lesão cartilaginosa para proporcionar acesso ideal ao defeito cartilaginoso articular.5

Portais anterolaterais e anteromediais do tendão parapatelar padrão podem ser usados para lesões dos côndilos femorais centrais. Para defeitos dos côndilos posteriores, os portais devem ser colocados mais abaixo para facilitar o acesso e a visualização dos defeitos. Portais mediais ou laterais mais distantes podem ser adicionados, se necessário. Portais superolaterais podem ser úteis para lesões patelares e trocoleares.

Uma anormalidade meniscal é tratada antes da microfractura, enquanto a reconstrução ligamentar é realizada após a microfractura para permitir uma melhor visualização da lesão cartilaginosa. Esta abordagem em um único estágio evita a morbidade operatória repetitiva e a reabilitação prolongada associada.6

O defeito da cartilagem é identificado e os retalhos de cartilagem existentes são desbridados de volta para uma margem periférica estável e saudável com o uso de uma máquina de barbear artroscópica ou cureta de anel.

O tamanho da lesão articular é medido com uma sonda calibrada e registrado. Se o desbridamento revelar que a lesão não está contida por uma margem de cartilagem intacta, a microfractura não pode ser usada. O objetivo de preparar a região do defeito para a microfractura envolve o isolamento e a remoção da camada de cartilagem calcificada logo acima do osso subcondral. Uma sovela ou picareta pode então ser usada para realizar a microfractura. Começando ao redor da periferia e culminando no centro do defeito, os furos são separados por aproximadamente 3-4 mm com ênfase em garantir que os furos não se tornem confluentes. Para assegurar uma penetração adequada, a bomba artroscópica é parada para confirmar elementos da medula que fluem da área de microfractura.

Cuidados pós-operatórios

Para a maioria dos pacientes no pós-operatório, os curativos estéreis são mantidos limpos, secos e intactos até a primeira consulta pós-operatória. No pós-operatório imediato, os pacientes são colocados em uma cinta articulada Bledsoe bloqueada em extensão. Em seguida, é permitido que eles levem o peso na extremidade como tolerado, com a cinta Bledsoe colocada o tempo todo. As muletas e/ou cana também podem ser usadas para apoiar o indivíduo com atividades que suportam o peso.

A gama de movimento passivo (ROM) é encorajada. O uso de um dispositivo de movimento passivo controlado (CPM) também pode ser utilizado quando o paciente está sentado ou em repouso para evitar a perda de movimento na articulação operatória. Alternativamente, na ausência deste dispositivo, os exercícios de ROM passivos dirigidos pelo paciente podem ser pré-formados como tolerados. Um regime de fisioterapia é muitas vezes recomendado e implementado 6 semanas após a cirurgia, focando em exercícios controlados em cadeia fechada. Até 4 meses, os pacientes têm permissão para iniciar exercícios em cadeia aberta, com foco no quadríceps e fortalecimento do tendão do joelho.

Outcome

Embora vários artigos tenham relatado resultados para cirurgia de microfractura e posterior retorno dos pacientes à atividade, há uma escassez de dados sobre o desempenho competitivo após a cirurgia, especialmente entre os atletas profissionais cujos joelhos são submetidos a altas forças articulares desde corrida, salto, pouso, pivotamento e deslizamento lateral.

Recentemente, revisão retrospectiva por Cerynik et al7 relataram dados quantitativos de retorno à atividade de 24 jogadores da Associação Nacional de Basquetebol (NBA) que foram submetidos a cirurgia de microfractura durante um período de 9 anos (1997-2006) e 24 controles selecionados aleatoriamente da temporada 2004-2005, usando dados de desempenho real como marcador de resultados em vez de diminuição da atividade esportiva. Os resultados de desempenho foram avaliados usando estatísticas pré e pós-lesão, incluindo jogos jogados, minutos jogados, pontos, rebotes, assistências, roubos, bloqueios, turnovers, gols de campo tentados e feitos, e lances livres tentados e feitos. Idade, posição, anos na NBA, data da lesão e cirurgias prévias no joelho também foram coletados. Para avaliar o desempenho, foi utilizado o índice de eficiência dos jogadores da NBA (PER), calculando um número índice baseado nas principais estatísticas de desempenho mantidas pelo campeonato. O PER foi expresso como:

/ Jogos

O objetivo deste estudo foi criar um marcador de resultados objetivo versus as medidas subjetivas relatadas em outros estudos.

Cinco dos 24 jogadores da NBA (21%) não conseguiram voltar à competição no campeonato. Dois jogadores (8%) só puderam jogar durante uma temporada após a cirurgia antes de se aposentarem. Os restantes 17 jogadores (71%) foram capazes de jogar mais do que uma época. Em média, o PER caiu 3,5 pontos na primeira época após o regresso à competição. Para os 17 jogadores que continuaram a jogar duas ou mais épocas após a cirurgia, a redução média do PER diminuiu para 2,7. Para os jogadores que voltaram à competição, a redução média em minutos jogados por jogo na primeira temporada após uma lesão foi de 4,9 minutos. Jogadores que jogaram uma temporada ou menos demonstraram uma redução de 9,2 minutos por jogo. Dos 17 jogadores que jogaram dois ou mais anos após a cirurgia, o decréscimo médio em minutos jogados por jogo foi de 3,0 minutos.

Este estudo pode indicar que atletas que são capazes de montar um retorno sustentado por mais de duas temporadas após a cirurgia retornarão a níveis próximos aos seus níveis de tempo de jogo e desempenho pré-lesão.

Namdari et al8 realizaram um estudo semelhante analisando 24 jogadores da NBA que fizeram cirurgia de microfractura entre 1997 e 2006, usando um ano índice de 2001 para o braço de controle do estudo. Os dados demográficos coletados incluíram idade, posição, época pré-injúria da NBA, índice de massa corporal (IMC), tempo desde a cirurgia até o retorno ao jogo, pré-operatório todo o status de estrelas usando dados de desempenho dos jogos jogados, média de minutos jogados, pontos, assistências, ressaltos, roubos, blocos por jogo e porcentagem de gol de campo.

Apenas 67% dos jogadores do estudo Namdari conseguiram retornar ao basquetebol competitivamente após a cirurgia, com apenas 59% capazes de retornar à NBA após a cirurgia de microfractura. Os jogadores que não voltaram à NBA tendiam a ser mais velhos e mais experientes. Os dados de desempenho mostraram uma diminuição nos minutos por jogo de 31,7 para 25,7 minutos, contabilizando uma diminuição nos pontos, ressaltos e assistências por jogo. O percentual de gols em campo caiu de 46,5% para 42,5% no pós-operatório.

Steadman et al reportaram em 25 jogadores da Liga Nacional de Futebol com defeitos condral total reparados por microfractura.9 Destes, 19 jogadores (76%) voltaram ao futebol profissional após a cirurgia por uma média de 4,6 anos, com relatadas melhorias na dor, inchaço, corrida, corte e agachamento, embora nenhum dado de desempenho no jogo tenha sido analisado.

Embora a porcentagem de jogadores que voltaram a jogar varie de 59% a 71%, dependendo do esporte e do estudo, a ausência de um verdadeiro controle (ou seja, jogadores com lesões condral tratadas não operatoriamente) pode confundir estes resultados. Como os resultados da cirurgia de microfractura variam, um estudo incorporando o tamanho e a localização da lesão, bem como um braço controle compatível, pode prever melhor os resultados da cirurgia dentro da população atlética de alta demanda.

Complicações

Overso, os eventos adversos e a morbidade devido à cirurgia de microfractura são extremamente raros. Possíveis complicações incluem:

• Ruptura da cartilagem ao longo do tempo. A nova cartilagem feita pela cirurgia de microfractura não é tão forte quanto a cartilagem original do corpo e pode, consequentemente, quebrar após alguns anos

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• Rigidez aumentada do joelho

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1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. Atletismo de alto impacto após a reparação da cartilagem articular do joelho: uma avaliação prospectiva da técnica de microfractura. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfractura: técnica cirúrgica e reabilitação para o tratamento de defeitos condral. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
3. Ritchie PK, McCarty EC. Tratamento cirúrgico dos defeitos de cartilagem em atletas. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Resultados de microfractura para defeitos condral traumáticos do joelho: seguimento médio de 11 anos. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
5. Sterett WI, Steadman JR. Ressurfacing condral e osteotomia tibial alta no joelho em varo. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Ressurfacing condral de defeitos da cartilagem articular do joelho com a técnica da microfractura. Técnica cirúrgica. J Bone Joint Surg Am. 2006 Set;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Resultados e desempenho após microfractura em atletas da Associação Nacional de Basquetebol. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Resultados da microfractura em jogadores profissionais de basquetebol. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. A técnica de microfractura no tratamento das lesões condrales do joelho em jogadores da National Football League. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.