Infecções Bacterianas

C. tracomatis

C. tracomatis é uma bactéria intracelular obrigatória da qual existem vários serótipos. É a bactéria mais comum de DST no Reino Unido, com as maiores taxas em pacientes com menos de 25 anos de idade. Além disso, os resultados do National Chlamydia Screening Programme demonstraram um alto nível de infecção assintomática. As complicações nas mulheres incluem doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e infertilidade. A clamídia, como outras DSTs bacterianas e virais agudas, está associada a um aumento do risco de transmissão e aquisição do HIV.

Clamídia cervical não tratada durante a gravidez está associada a um risco aumentado de parto pré-termo e ruptura prematura de membranas. A transmissão de mãe para filho ocorre no momento do nascimento vaginal e pode resultar em oftalmia neonatal e pneumonite no bebê e endometrite pós-parto na mãe.

Teste de amplificação do ácido nucléico é o método de diagnóstico padrão ouro e oferece alta sensibilidade (90-95%) e especificidade. Os esfregaços endocervicais ou vaginais são as amostras de escolha e têm sensibilidade equivalente.

Tratamento da Clamídia Durante a Gravidez A eritromicina é segura para uso durante a gravidez, mas tem um perfil de efeito secundário significativo e é menos eficaz (<95%) do que a azitromicina. A OMS recomenda o uso de azitromicina durante a gravidez. O British National Formulary recomenda a utilização da azitromicina em mulheres grávidas apenas se não houver alternativa, embora os dados disponíveis apoiem a sua segurança. Quando comparada com a eritromicina, a meta-análise mostrou que a amoxicilina tem uma taxa de cura semelhante e um melhor perfil de efeitos secundários. No entanto, foi demonstrado que a penicilina induz a latência clamídial in vitro. As tetraciclinas estão contra-indicadas na gravidez devido ao risco de anomalias ósseas e dentárias no bebé.

Regimes recomendados para a clamídia durante a gravidez podem ser encontrados no Quadro 1.

Rastreio dos parceiros sexuais deve ser seguido e as pacientes devem ser aconselhadas a evitar qualquer relação sexual – incluindo a protecção do preservativo – durante pelo menos 7 dias após tanto a paciente como o(s) seu(s) parceiro(s) sexual(ais) terem completado o tratamento. Uma repetição do esfregaço para teste de cura é recomendada para todas as mulheres grávidas 6 semanas após o tratamento. É prática dos autores fazer um novo rastreio no terceiro trimestre.

Gonorreia

Gonorreia é causada pelo diplococo Gram-negativo N. gonorrhoeae. É a segunda DST bacteriana mais comum no Reino Unido. Até 50% das mulheres podem ser assintomáticas e não estar presentes até que complicações como a doença inflamatória pélvica estejam presentes. A gonorreia está associada a sequelas graves, como infertilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica e infecção gonocócica disseminada.

Parto prematuro, ruptura prematura de membranas, corioamnionite e infecção pós-parto são mais comuns em mulheres grávidas com gonorreia não tratada. A gonorréia é transmitida ao recém-nascido pelo tracto genital da mãe durante o parto e pode causar oftalmia neonatal e infecção neonatal sistémica.

O diagnóstico é frequentemente feito usando testes de amplificação de ácido nucleico. Estes são testes altamente sensíveis (>96%). Os esfregaços endocervicais e vaginais são de sensibilidade equivalente. Falsos positivos podem, no entanto, ocorrer. A cultura confirmatória do gonococo é essencial para permitir o teste de sensibilidade antimicrobiana, que é de suma importância dado o aumento da resistência aos antibióticos.

Tratamento da Gonorréia Durante a Gravidez Há uma preocupação crescente com a resistência e a diminuição da sensibilidade do gonococo a muitas classes de antibióticos. Pacientes com gonorréia frequentemente têm infecção concomitante com clamídia. Intramuscular (im.) ceftriaxona mais o tratamento com azitromicina é agora o tratamento de primeira linha recomendado. A azitromicina é recomendada como tratamento em casa, independentemente dos resultados dos testes de clamídia, a fim de evitar o aparecimento de resistência à cefalosporina. Existem evidências que sugerem uma sinergia entre a azitromicina e as cefalosporinas. Além disso, a gonorreia faríngea pode ser erradicada mais eficazmente com o tratamento em casco com azitromicina.

Oral cefixime mais cotreatment com azitromicina é uma alternativa à im. ceftriaxona. Em 2010, 6,3% dos isolados gonocócicos demonstraram diminuição da susceptibilidade à cefixima e em 2009, 0,3% à ceftriaxona. Um total de 35,7% dos isolados foram resistentes à ciprofloxacina em 2010. Além disso, as quinolonas estão contra-indicadas na gravidez.

Regimes recomendados para gonorréia durante a gravidez podem ser encontrados no Quadro 2 .

Notificação do parceiro deve ser seguida e as pacientes são aconselhadas a abster-se de relações sexuais até que elas e seus parceiros tenham sido tratados com sucesso. Um teste de cura é recomendado 1 semana após o tratamento em todos os casos, tendo em vista as preocupações com a resistência emergente. É prática dos autores aconselhar a repetição do rastreio no terceiro trimestre.

Syphilis

Syphilis é causado pelo espirochete Treponema pallidum. O período de incubação da sífilis primária é de 9-90 dias. A úlcera primária (chancre) geralmente ocorre no local da inoculação, que geralmente é a área genital ou perianal. A lesão é classicamente solitária e indolor, mas pode ser múltipla e dolorosa. O câncer primário se resolve espontaneamente após algumas semanas e pode passar despercebido. A sífilis secundária desenvolve-se 4-8 semanas depois. Tem uma grande variedade de apresentações e pode imitar muitas outras doenças e pode ser facilmente mal diagnosticada como febre glandular ou outra doença viral semelhante. As características clínicas da sífilis secundária incluem erupção cutânea, linfadenopatia, úlceras da boca, febre e mal-estar. Os sintomas e sinais resolvem-se sem tratamento. Complicações a longo prazo da sífilis não tratada são doenças neurológicas, doenças cardiovasculares e gomas (lesões granulomatosas da pele).

Há um aumento marcante no número de casos de sífilis precoce observado desde o final dos anos 90. Houve um total de 2318 casos de sífilis infecciosa precoce diagnosticados na Inglaterra em 2010, embora predominantemente em homens que fazem sexo com homens. Entretanto, a sífilis antepartum pode ter consequências devastadoras, resultando em trabalho de parto prematuro, polidrâmnio, hidropisia, morte fetal e sífilis congênita. A sífilis pode ser transmitida ao bebê através da via transplacentária em qualquer estágio da gravidez.

Em vista dos potenciais efeitos adversos profundos da sífilis durante a gravidez é recomendado que todas as mulheres grávidas no Reino Unido sejam rastreadas para a sífilis na consulta pré-natal inicial. Testes sorológicos repetidos podem ser indicados em mulheres com alto risco de sífilis, por exemplo, aquelas com parceiros sexuais de grupos de alto risco ou profissionais do sexo comerciais.

Diagnóstico e estadiamento da doença é baseado na história, exame clínico e sorologia. A sorologia envolve testes específicos de treponema e testes de não-reponema. Os testes específicos de treponemal incluem imunoensaio enzimático de treponemal para detectar IgG e IgM e aglutinação de partículas de T. pallidum. Estes testes são específicos para o T. pallidum e são relatados como positivos ou negativos.

Os testes não esponêmicos incluem o teste do Laboratório de Pesquisa de Doenças Venéreas e a reagina plasmática rápida. Os títulos dos testes de não resposta geralmente se correlacionam com a atividade da doença. Falsos positivos podem ocorrer em muitas condições incluindo gravidez.

Tratamento da Sífilis Durante a Gravidez O manejo clínico da sífilis deve ser conduzido por um clínico de medicina geniturinária. Todos os pacientes diagnosticados com sífilis devem ter seu teste de HIV repetido. O tratamento da sífilis durante a gravidez deve ser com penicilina parenteral apropriada para a fase da sífilis. Mulheres grávidas com sífilis em estágio inicial e resultado do teste laboratorial de Pesquisa de Doença Venérea mais alto têm um risco maior de ter um bebê com sífilis congênita após o tratamento adequado da sífilis materna. O tratamento no último trimestre também está associado com o aumento da probabilidade de infecção congênita. A penicilina parenteral é a droga de escolha, uma vez que existem maiores taxas de insucesso com alternativas não-penicilinas. As alternativas não-penicilina incluem ceftriaxona, eritromicina e azitromicina. A dessensibilização da penicilina deve ser considerada nos pacientes que relatam alergia à penicilina.

A reacção Jarisch-Herxheimer pode ocorrer tal como para as mulheres não grávidas. Isto pode causar contracções uterinas e desacelerações da frequência cardíaca fetal, que se resolvem espontaneamente dentro de 24 h. Os esteróides não são eficazes na redução destes efeitos e normalmente só são iniciados 24 h antes da terapia antibiótica para sífilis cardiovascular, neurosífilis ou envolvimento oftalmológico a fim de prevenir complicações decorrentes de inflamação local aguda.

Regimes recomendados para sífilis durante a gravidez podem ser encontrados no Quadro 3.

Notificação dos parceiros é essencial. O tratamento deve envolver uma estreita ligação entre a medicina geniturinária, obstetrícia e pediatria. Tanto a mãe como o bebé necessitam de um acompanhamento e acompanhamento próximos.