INTRODUÇÃO
O uso de ornamentos de orelha por ambos os sexos é uma prática antiga em culturas em todo o mundo. O tratamento cirúrgico dos lóbulos de orelha rasgados (TEL) resultantes do piercing do ouvido tem sido descrito desde a Babilônia e Pérsia, passando pela Índia antiga (100 AC a 100 DC), até a Inglaterra vitoriana. O lóbulo da orelha dilatado resultante do fechamento do TEL foi chamado de kákusthapáli por Sushruta Samnhita há mais de dois milênios (606 AC)1,2.
A falta de avaliações objetivas publicadas na literatura é surpreendente, considerando a alta incidência do TEL em todo o mundo. A maioria dos estudos disponíveis relata pequenas séries de casos sem bases replicáveis1-11. Além disso, poucas tentativas são feitas para identificar fatores etiológicos2,
OBJETIVO
O presente estudo teve como objetivo avaliar os resultados da lobuloplastia através do frescor simples das bordas da fenda e do uso de adesivo tecidual (cianoacrilato).
MÉTODOS
Estudo retrospectivo realizado no período de 1º de janeiro de 2005 a 1º de agosto de 2010.
Todos os pacientes com TEL que buscavam correção cirúrgica de suas lesões foram incluídos no estudo. Foram excluídos do estudo pacientes com lobos lesionados com sinais de inflamação, incluindo infecções locais e dermatites, e pacientes com cicatrizes quelóides ou histórico de alergia aos componentes adesivos dos tecidos.
O presente estudo foi realizado de acordo com os critérios da Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores. Os pacientes (ou seus responsáveis legais) deram consentimento livre e esclarecido assinado após serem informados sobre os objetivos, métodos, riscos e benefícios associados ao uso de anestesia, incisões, suturas e adesivos teciduais.
Técnica cirúrgica
Lobuloplastia foi realizada de acordo com os seguintes passos (Figura 1):


Figure 1. Técnica cirúrgica; A: Excisão de bordas fendidas; B: Deslocamento da borda da pele; C: Sutura intradérmica e início da colagem adesiva; D: Lóbulo da orelha colado e curativo exposto.

antissepsia da orelha com solução de clorexidina a 0,5% em álcool e colocação de campos cirúrgicos estéreis ao redor da ferida;
infiltração das bordas da fenda com 2 a 4 ml de lidocaína a 1% com adrenalina 1:100.0001,3 e espera de 10 minutos para um efeito vasoconstritor;
ressecção das bordas da fenda: usando um Não. 11 bisturi, excisão em cunha das bordas da fenda completa e excisão circular das bordas da fenda incompleta; a excisão das fendas traumáticas agudas (3) com as bordas da ferida abertas foi obviamente desnecessária;

deslocamento de 1 mm das bordas da ferida;
sutura intradérmica com nylon monofilamento 5-01,3
selagem das bordas suturadas com adesivo cianoacrilato;
remoção das suturas intradérmicas;
exposição do curativo.
fotografias digitais foram tiradas imediatamente antes da cirurgia, 30 e 90 dias após os procedimentos, e a qualquer momento surgiram complicações, para documentação cirúrgica.
o autor observou os lóbulos da orelha para simetria, redução de volume, alinhamento das bordas inferiores e presença de cicatrizes inestéticas na avaliação de 3 meses. Neste momento, foi perguntado aos pacientes se estavam satisfeitos com o resultado, classificando os resultados da cirurgia como satisfatórios ou insatisfatórios.
RESULTADOS
As características populacionais do estudo e detalhes técnicos do procedimento cirúrgico são mostrados na Tabela 1. As Figuras 2 a 9 mostram os resultados avaliados, incidência de complicações, casos ilustrativos e resultados cosméticos.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O piercing do ouvido pode resultar em complicações precoces e tardias, apesar de ser um procedimento de baixo risco. As complicações mais graves incluem infecções, cicatrizes quelóides, avulsão tecidual e TEL3.
TEL podem ser congênitas, isquêmicas (compressão por brincos de pressão), cosméticas (erosão por brincos perfurados), ou traumáticas. A incidência relativa de cada causa não foi relatada2. O presente estudo mostra que as lesões cosméticas são a causa mais comum do TEL (94,4%), confirmando assim a prática clínica padrão2,6,
Currentemente, o TEL é a deformidade do lóbulo da orelha mais comum, e é causado principalmente pela tração dos brincos perfurantes pesados. O defeito pode ser unilateral ou bilateral, completo ou incompleto, dependendo da presença ou não de uma borda de pele intacta na periferia do lóbulo da orelha. Fendas completas resultam frequentemente de uma pequena força aplicada ao brinco colocado numa fenda incompleta, que foi previamente estendida. Menos comumente, a fenda resulta de uma forte e repentina tração sobre o brinco. Entretanto, a maioria dos pacientes ignora esse trauma3-5,
Existem numerosos métodos de lobuloplastia (Figura 9)1,5,7. McLaren8 abordou o assunto pela primeira vez em um relato de quatro casos. Ele abordou o problema através de sutura linear simples após refrescamento das bordas da fenda e excisão da cicatriz sob anestesia geral2. Boo-Chai6 relatou fissuras congênitas e adquiridas, e designou fissuras congênitas como “coloboma lobuli”. Em contraste com McLaren, Boo-Chai realizou cirurgias ambulatoriais com anestesia local. A técnica consistiu na excisão das fissuras, deixando apenas o epitélio no ápice, onde foi colocada uma haste. Em seguida, a fenda foi fechada linearmente abaixo da haste para refazer o furo; 3 semanas depois, a haste foi substituída por um brinco2,5,6,9,

Pardue10, ao tratar pacientes que procuravam continuar usando brincos, modificou a técnica de Boo-Chai, usando um pequeno retalho de pele de um lado da fenda próximo ao ápice, que foi laçado para formar o piso do canal epitelializado ao redor de um fio de nylon, suturando as bordas abertas da ferida. O brinco só foi usado por 6 semanas após a cirurgia para manter as suturas2,
Hamilton e LaRossa11 publicou o primeiro estudo com dados objetivos coletados a partir da reparação das fendas do lóbulo da orelha adquiridas em 14 mulheres. Elas realizaram fechamento linear com Z-plastia na borda inferior do lóbulo da orelha2,5,9. Effendi9 relata um método de reconstrução de fenda que também corrige lóbulos da orelha esticados e finos devido ao uso prolongado de brincos pesados. A técnica é uma L-plastia, que começa com a deepithelialização das bordas da fenda. A borda posterior é ainda mais deepithelializada para trás até ser encaixada na extremidade da aba anterior. Após a sutura, o lóbulo da orelha alongado é encurtado no sentido vertical e alongado no sentido horizontal. O lóbulo da orelha é repierado após 90 dias2. Reiter & Alford2 relatou uma série de 64 pacientes tratados com Z-plastia de espessura total ao longo da fenda completa em uma revisão abrangente no TEL.
Várias técnicas de Z-plastia ou pequenos reparos foram relatados para correção do TEL desde a publicação desses estudos seminais4. Nenhum propósito útil é servido com a repetição desses dados. Portanto, as referências usadas no presente estudo são propositalmente limitadas e resumidas na Figura 9.
Reparação TEL foi influenciada pelo estudo de pequenas séries de casos e desventuras. A técnica Boo-Chai deixa um grande buraco, que tende a ficar infectado. Além disso, a pequena haste deixada no ápice da sutura cria um buraco de lóbulo da orelha muito alto. A técnica Pardue é ainda mais complexa e foi desenhada para evitar recidivas de fendas. A aba de Pardue fixa a posição do buraco e dá-lhe uma borda inferior firme, produzindo também um grande buraco. Devido a esses inconvenientes, alguns autores desaconselham a manutenção do furo do brinco2. A técnica Effendi causa uma deformidade de alçapão tanto vertical como horizontal, que pode deixar um entalhe na borda inferior do lóbulo da orelha2.
A técnica utilizada pelo autor (técnica McLaren) é mais simples do que a técnica Pardue e mais vantajosa do que a excisão Boo-Chai, permitindo a colocação de um novo furo em qualquer parte do lóbulo da orelha. Entretanto, a técnica exclui o uso imediato de brincos3.

No presente estudo, nenhum lóbulo da orelha foi repiercedido. Entretanto, quando solicitado, o lóbulo da orelha deve ser furado quando macio, sem entalhes ou cicatrizes brancas lineares (espessura < 1 mm), e sempre após 90 dias de pós-operatório (POD)3. A técnica McLaren permite a colocação simétrica de furos e em qualquer parte do lóbulo da orelha.
Repiercing em qualquer lugar ao longo da linha de reparo é injustificável considerando o aumento do risco de recidiva de fenda2, pois a cicatriz reduziu a resistência à tração12,13. A taxa de recorrência de TEL em lóbulos da orelha repiercados tem sido relatada como variando de 0 a 14,7%2,3,6,9. A técnica utilizada na presente série de casos proporciona tempo para a cicatrização da ferida; assim, em caso de repiercing do lóbulo da orelha ao longo da cicatriz, o novo orifício torna-se mais estável e menos propenso ao alongamento e laceração3,
A taxa geral de complicações observadas no presente estudo foi de 33,3% para os lóbulos da orelha reparados (9 de 27 lóbulos da orelha) e 13,9% para as cicatrizes resultantes (5 de 36 cicatrizes). Lóbulos da orelha achatados (14,8%; 4) resultaram da inevitável remoção de bordas epitelizadas de fendas juntamente com um pequeno retalho de tecido circundante. Notching ocorreu em 11,1% dos casos (3) que foram tratados com nova excisão e sutura simples, sem o uso de cianoacrilato; todos os casos resolvidos (Figura 6).
Notching e flatness do lóbulo da orelha são complicações comuns quando se utiliza excisão em cunha com reparo linear, mesmo se o resultado da cirurgia for considerado satisfatório4,7. Em outros estudos, as taxas de ocorrência de planicidade e entalhes foram de 22% e 5,8%, respectivamente; estas taxas são ligeiramente superiores às aqui observadas2,3,
Após a reconstrução do lóbulo da orelha, a maioria dos autores realizou a artroplastia em Z na borda do lóbulo da orelha para evitar entalhes2,5. Entretanto, a Z-plastia requer incisões e ângulos precisos, aumenta o tamanho da cicatriz e é difícil de ser realizada onde há falta de tecido, como ocorre no lóbulo da orelha fendido2,7,
Neste estudo, 7,4% (2) dos lóbulos da orelha reparados ficaram esticados. Este problema tem sido relatado em 0 a 1,5% dos casos2,3. O reparo de fissuras incompletas do lóbulo da orelha por deepithelialization da borda e sutura direta pode resultar em lóbulos da orelha anormais, pontiagudos ou alongados para baixo1,
Os métodos de Boo-Chai, Pardue e Hamilton e LaRossa são satisfatórios para fissuras do lóbulo da orelha com volume adequado. Entretanto, se algum destes métodos for usado para reconstruir pequenos lóbulos da orelha, eles se tornarão finos e esticados. Além disso, se o paciente continuar usando brincos pesados, a fenda voltará a ocorrer9,

No presente estudo, a incidência de cicatrizes hipertróficas (altura > 1 mm) foi de 5,6% (2 de 36 cicatrizes), 5,6% para cicatrizes deprimidas (profundidade > 1 mm), e 2,8% (1) para cicatrizes aumentadas (largura > 1 mm). Nenhum paciente percebeu tais cicatrizes como inestéticas ou tratamento solicitado. Cicatrizes hipertróficas resultaram de deiscência do lóbulo da orelha; outros casos de cicatrizes inestéticas foram atribuídos à predisposição individual porque ocorreram espontaneamente, sem relação detectável com complicações. A incidência de cicatrizes inestéticas no tratamento do TEL não foi relatada por outros autores1-11,
As vantagens dos cianoacrilatos incluem o efeito bactericida, evitando o uso de curativos, custo-efetividade, ausência de marcas de sutura, segurança, facilidade e rapidez de uso. Portanto, o uso da cola de cianoacrilato é atualmente o método de fechamento cutâneo que agrada a maioria dos usuários14-16,
Na presente série de casos, houve 2 complicações de deiscência relacionadas ao uso do adesivo tecidual (5.6%), resultantes da remoção precoce inadvertida do filme adesivo pelos pacientes, levando à abertura parcial da ferida e cicatriz hipertrófica (Figura 7).
A deiscência tem sido considerada a complicação mais comum do uso de cianoacrilatos (0,3% a 26%), e ocorre principalmente em feridas localizadas em áreas de pele esticada. O uso de cianoacrilatos é particularmente indicado para reparos pequenos, lineares e de baixa tensão, incluindo o fechamento TEL, pois o adesivo só proporciona uma resistência à tração semelhante à de uma sutura de nylon 5-014,15.
Em nosso país, o principal obstáculo ao uso de adesivos teciduais é o alto custo15,16. Entretanto, o método aqui relatado é econômico porque requer o uso de apenas um tubo de cianoacrilato, o que aumenta o custo do procedimento em R$ 25,00.
A avaliação dos resultados cosméticos mostrou uma taxa satisfatória (92,6%; 25), semelhante à relatada na literatura (91%; 100%)1-3,5,7,9,17. Estes bons resultados foram atribuídos à extensão reduzida da cirurgia, simplicidade da técnica e taxa reduzida de complicações percebidas pelos pacientes.
CONCLUSÕES
O uso de excisão simples e fechamento direto com cianoacrilato para TEL mostrou-se seguro, e teve resultados cosméticos satisfatórios (92,5%) neste grupo de pacientes.
ACONTECIMENTOS
Eu agradeço ao Dr. José Humberto Oliveira Campos pela revisão técnica do presente estudo.
COLLABORAÇÕES
SCS Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; desenho do estudo; realização de operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou análise da revisão do conteúdo.

1. Hochberg J, Ardenghy M. Reparação do lóbulo da orelha fendido incompleto. Ann Plast Surg. 1996;37(2):170-2. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000637-199608000-00009
2. Reiter D, Alford EL. Rasgar o lóbulo da orelha: uma nova abordagem à gestão com uma revisão de 68 casos. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;103(11):879-84. PMID: 7979002 DOI: http://dx.doi.org/10.1177/000348949410301109
3. Apesos J, Kane M. Tratamento de fissuras traumáticas do lóbulo da orelha. Aesthetic Plast Surg. 1993;17(3):253-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF00636271
4. Clevens RA, Baker SR. Cirurgia plástica e reconstrutiva do lóbulo da orelha. Facial Plast Surg. 1995;11(4):301-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1064546
5. Elsahy NI. Reconstrução do lóbulo da orelha fendido com preservação da perfuração de um brinco. Plast Reconstr Surg. 1986;77(2):322-4. PMID: 3511485 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198602000-00031
6. Boo-Chai K. O lóbulo da orelha fendida. Plast Reconstr Surg Surg Surg Bull. 1961;28:681-8. PMID: 13871122 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196112000-00007
7. Kalimuthu R, Larson BJ, Lewis N. Earlobe repair: uma nova técnica. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):299-300. PMID: 6463154 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198408000-00025
8. McLaren LR. Cleft ear lobes: a hazard of wear ear-rings. Br J Plast Surg. 1954;7(2):162-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(54)80019-1
9. Effendi SH. Reconstrução do lóbulo da orelha rasgado de meia-idade: um novo método. Br J Plast Surg. 1988;41(2):174-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0007-1226(88)90047-1
10. Pardue AM. Reparação do lóbulo da orelha rasgado com preservação da perfuração de um brinco. Plast Reconstr Surg. 1973;51(4):472-3. PMID: 4689697 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534197304000-00031
11. Hamilton R, LaRossa D. Método para reparo de lóbulos da orelha fendidos. Plast Reconstr Surg. 1975;55(1):99-101. PMID: 1114186 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-197501000-00021
12. Weinzweig J. Plastic surgery secret plus. 2ª ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010.
13. Thorne C, Grabb WC, Smith JW. Grabb e Smith’s Plastic Surgery. 6ª ed. Philadelphia: Lippincott-Ravens Publishers; 2007.
14. Cantor AJ, Thode HC Jr. Uma revisão da literatura sobre adesivo de tecido octylcyanoacrylate. Am J Surg. 2004;187(2):238-48. PMID: 14769312 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2003.11.017
15. Souza S, Brigia CH. Estudo comparativo entre etilcianoacrilato e sutura intradérmica no fechamento de excisões cutâneas. Rev Bras Cir Plast. 2011;26(4):566-72.
16. Souza SC, Oliveira WL, Soares DF, Briglia CH, Athanázio PR, Cerqueira MD, et al. Comparative study of suture and Cyanoacrylates in skin closure of rats. Acta Cir Bras. 2007;22(4):309-16. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502007000400013
17. Ferreira MC. Cirurgia plástica estética: avaliação de resultados. Rev Soc Bras Cir Plást. 2000;15(1):61-6.
1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brazil
2. Hospital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brazil
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brazil
Institution: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brazil.