INTOXIZAÇÃO DE FRUTOS ESTRANGEIROS EM PATIENTES URAÂMICOS

Tronta, acredita-se que um fruto exótico sazonal seja originário do Ceilão e das Molucas, mas tem sido cultivado no sudeste da Ásia e na Malásia durante muitos séculos. Pertence à família Oxalidaceae, espécie averrhoa carambola

Fig 1: averrhoa carambola

É comumente encontrada no sul da China, Taiwan, Índia, Filipinas, Austrália, América Central, África e Brasil nas áreas tropicais e subtropicais. É servida como bebida fresca, in natura ou como suco industrializado, e utilizada em restaurantes para fins decorativos em todo o mundo1,2

Martin et al3 descreveram um surto de soluços intratáveis em pacientes em um programa regular de hemodiálise após a ingestão de frutas estelares que melhoraram somente após as sessões de hemodiálise. Os autores não descreveram nenhum sinal de comprometimento neurológico como distúrbios comportamentais ou confusão mental.

Os soluços tinham sido vistos como uma curiosidade e não como uma ameaça até 1997. Naquele ano, descrevemos dois pacientes em diálise que apresentavam distúrbios neurológicos depois de comerem frutas estelares: um paciente morreu com convulsões e outro paciente melhorou após algumas sessões de hemodiálise4. Os dois pacientes tiveram soluços intratáveis como primeiros sintomas.

Em 19985 publicamos a descrição de 6 casos de pacientes sob diálise que desenvolveram uma variedade de sintomas neurológicos após ingestão de star fruit: insônia, soluços, vômitos, confusão mental, convulsões. O extrato do carambola foi injetado em diferentes quantidades na cisterna magna de ratos ou na cavidade intracerebroventricular de ratos e provocou convulsões. Estas primeiras observações3, 4, 5 também sugeriram que a hemodiálise removeu a substância tóxica.

Após estes relatos, Chang JM et al 20006 descreveram 20 pacientes com insuficiência renal que apresentavam sintomas neurológicos após comerem star fruit. Oito pacientes morreram. O tempo entre a ingestão e o início dos sintomas variou de 2,5 horas a 14 horas. Os sintomas variaram de soluços, distúrbios de consciência, dormência dos membros, diminuição da força muscular e convulsões. Dez pacientes com níveis anormais de consciência foram submetidos a tomografias computadorizadas do cérebro, mas nenhuma lesão orgânica pôde ser identificada. Seu relato diz que foi realizada hemodiálise emergente para aqueles 10 casos com distúrbio de consciência, mas 8 pacientes morreram.

Após estas observações foram publicados outros relatos de intoxicação por estrelas7,8,9,10,11,12,13. Na tabela 1 resumimos todos esses relatos excluindo nossos 2 primeiros relatos4, 5 porque esses pacientes foram incluídos em nosso último relato14

HDI: hemodiálise de rotina, CAPD: diálise peritoneal ambulatorial contínua

Nossos achados clínicos e relatos de outros, nos permitiram classificar os efeitos neurotóxicos do fruto estrelado em 3 níveis de intoxicação que podem fornecer uma diretriz útil para a instituição de tratamento adequado (Tabela 2).

Estes sintomas podem iniciar de 30 minutos de ingestão (meia fruta a 500 ml de suco) a um par de horas. Embora os sintomas iniciais possam começar com soluços, alguns pacientes, com intoxicação grave, chegam ao hospital com uma síndrome clínica que se assemelha a acidentes vasculares cerebrais ou “metabólicos” e distúrbios urêmicos. Alguns casos de intoxicação leve podem evoluir para sintomas graves e esta progressão é extremamente variável, dependendo das características de cada paciente. Portanto, qualquer paciente com suspeita de intoxicação por carambola não deve ter alta e deve ser observada com muita atenção.

Solução, porém, sintomas leves como soluços podem persistir por vários dias e, ao interromper o tratamento, os soluços podem continuar, com os sintomas desaparecendo lentamente. As variações dos sintomas e a gravidade da intoxicação diferem entre os indivíduos e podem ser explicadas por respostas biológicas individuais, quantidade de toxinas em cada fruto, várias subespécies de carambolas, idade e a desintoxicação, excreção ou ambas, desta toxina da corrente sanguínea. Os efeitos de ricochete após o tratamento são frequentemente observados14

Na maioria dos nossos casos, as tentativas de tratar soluços intratáveis com clorpromazina e metoclopramida, não tiveram sucesso. Em contraste, observamos que apenas a hemodiálise melhora este sintoma. Nos últimos 2 relatos13,14 é claro que a hemodiálise intensiva (diálise diária até 8 horas a cada sessão, dependendo da gravidade dos sintomas), removeu a atividade neurotóxica na maioria dos pacientes com intoxicação grave, permitindo a recuperação sem sequelas dentro de 1-12 dias.

Além de causar sintomas neurotóxicos como descrito anteriormente, o fruto estrelado tem um alto teor de ácido oxálico que pode causar efeitos nefrotóxicos reversíveis agudos15, 16.

A neurotoxina putativa excitatória que induz convulsões tônicas clônicas quando injetada no espaço intracerebroventricular em ratos ou camundongos, pode agir especificamente deslocando a ligação específica GABA na membrana sináptica do cérebro de ratos (dados não publicados). Embora a natureza exata da neurotoxicidade da fruta estelar permaneça obscura, o oxalato foi proposto como possível candidato17, mas nossos dados (não publicados) não confirmam esta hipótese.

Embora a fruta estelar, como outras frutas, provavelmente tenha um alto teor de potássio, não detectamos nenhuma alteração no potássio sérico nos pacientes que foram medidos conforme descrito por outros relatos anteriores.

A maioria dos pacientes que se recuperaram não apresentou sequelas neurológicas adicionais, embora seja possível, como demonstrado por Chan YL et al.12

Estas observações, servem para alertar os médicos de que a intoxicação pelo star fruit pode ser prejudicial ao fim da vida mesmo em pacientes urêmicos, seja em tratamento de suporte ou dialítico. Os sintomas neurológicos são apresentações comuns e os soluços e vómitos são os sintomas mais frequentes. A hemodiálise, instituída o mais cedo possível, especialmente a diálise diária e intensiva, é o tratamento ideal, e em casos graves os métodos de tratamento contínuo podem proporcionar um procedimento inicial superior, uma vez que os efeitos de ricochete são um evento comum. A diálise peritoneal não tem qualquer utilidade quando se verifica um distúrbio de consciência.