DISCUSSÃO

O melhor de nosso conhecimento, o atual estudo de coorte de nascimento é o primeiro a descobrir que a ingestão materna de produtos lácteos totais, leite, especialmente leite gordo, queijo e cálcio durante a gravidez foi independentemente relacionado com uma diminuição do risco de sibilo em bebés entre os 16-24 meses de idade, embora não tenha sido observada uma associação tão inversa com a ingestão de iogurte materno. Por outro lado, não foram observadas associações materiais entre o consumo materno total de produtos lácteos, leite, iogurte, queijo e cálcio durante a gravidez e o risco de eczema na prole. Crianças cuja mãe tinha consumido diariamente 4.309 μg ou mais de vitamina D durante a gravidez tiveram um risco significativamente reduzido de sibilos e eczemas, sugerindo um efeito limiar em vez de uma tendência monotónica. Este é o primeiro estudo numa população não ocidental a examinar a relação entre a ingestão materna de vitamina D e distúrbios alérgicos na prole.

Os potenciais efeitos protetores do consumo materno de total de produtos lácteos, leite e queijo durante a gravidez sobre o sibilo em bebés desapareceram essencialmente quando controlamos adicionalmente a ingestão materna de cálcio durante a gravidez neste estudo. Assim, as associações benéficas com os alimentos lácteos podem ser atribuídas, em certa medida, ao cálcio ou aos constituintes não medidos associados ao cálcio. Factores desconhecidos no iogurte podem ter interferido com o benefício esperado da ingestão materna de cálcio durante a gravidez no desenvolvimento do sibilo na descendência da nossa população. Todo o cálcio em fluidos corporais, seja no sangue, em espaços intersticiais ou dentro da célula citosol ou organelas, tem origem na dieta 24. Várias vias de fluxo de Ca2+ podem ser implementadas em vários estágios do desenvolvimento e maturação dos linfócitos 25. Hammond et al. 26 observaram que o aumento do cálcio extracelular fez com que Ca2+ fosse liberado de reservas intracelulares em células B humanas, ativou cascatas de sinalização e resultou no aumento do cluster de diferenciação (CD)83 expressão e resposta aos sinais do receptor de Toll-like, receptor de células B e receptor de citocinas. Alterações locais no cálcio extracelular podem ser detectadas pelas células B próximas e prepará-las para interagir com as células T 26. Assim, uma maior ingestão materna de cálcio durante a gravidez pode moderar as flutuações extracelulares de cálcio em um feto e modular as respostas imunológicas pré-natais através da desregulação do mecanismo sensor de cálcio nas células B, resultando em uma diminuição do risco de distúrbios alérgicos na criança. No entanto, não foi encontrada nenhuma associação entre a ingestão materna de cálcio durante a gravidez e o risco de eczema em bebés no estudo actual.

A ingestão média de vitamina D por mulheres grávidas que participaram num estudo de coorte de nascimento no Reino Unido anteriormente citado e num estudo de coorte de nascimento nos EUA foi de 137 IU dia-1 e 548 IU dia-1, respectivamente 11, 12. O valor correspondente para o estudo atual foi de 248 UI-dia-1. O leite fortificado com vitamina D é a principal fonte de ingestão de vitamina D na dieta 11 dos EUA. Peixe e ovos são as principais fontes de ingestão de vitamina D entre a população japonesa. Uma relação inversa entre a ingestão materna de vitamina D durante a gravidez e o risco de pieira infantil foi observada nas três diferentes populações, independentemente da quantidade de vitamina D ingerida. A principal fonte de vitamina D é a síntese cutânea induzida pela exposição à luz solar, independentemente das populações 27. Os dois estudos de coorte de nascimento anteriores 11, 12 e o nosso estudo não levaram em consideração o estado de exposição à luz solar. Outro estudo prospectivo no Reino Unido relatou que crianças cujas mães tinham concentrações séricas mais elevadas de 25 (OH)-vitamina D no final da gravidez tinham um risco significativamente maior de eczema visível ao exame aos 9 meses e asma aos 9 anos de idade 28. Os efeitos da vitamina D nas perturbações alérgicas podem depender do tempo de exposição à vitamina D. Num estudo de coorte de nascimento na Finlândia, os sujeitos que tinham recebido suplementos de vitamina D regularmente durante o primeiro ano, em comparação com outros, tinham um risco marginalmente significativamente aumentado de asma aos 31 anos de idade e aos 29 anos. Maior ingestão de vitamina D aos 5 meses de idade estava significativamente positivamente relacionada ao risco de eczema aos 6 anos de idade em crianças suecas 30,

O presente estudo tinha pontos fortes metodológicos. Os sujeitos do estudo foram homogêneos em termos de ter a mesma origem residencial. Incorporámos extensa informação sobre potenciais factores de confusão. O desenho prospectivo era susceptível de reduzir a possibilidade de enviesamento de recordação. A definição de sibilo e eczema foi baseada nas perguntas da ISAAC, embora não tenham sido realizados testes de validação das perguntas da ISAAC para bebês japoneses. Nenhuma tentativa foi feita para verificar o estado dos resultados através de revisões dos registos médicos. Além disso, os resultados em estudo foram medidos em idades variáveis entre 16 e 24 meses e, adicionalmente, sabe-se que o sibilo na infância não é um bom preditor de asma a longo prazo. Essas desvantagens podem distorcer a magnitude dos efeitos observados em direção ao nulo.

Existem outras limitações neste estudo que merecem reconhecimento. Nosso DHQ só poderia aproximar o consumo embora a correlação entre o DHQ e os registros dietéticos fosse razoável, como descrito acima. A consequência teria sido uma subestimação de valores em nossos resultados. Nosso DHQ foi projetado para avaliar a ingestão alimentar recente, ou seja, durante 1 mês antes do preenchimento do questionário. No entanto, esta desvantagem provavelmente será aliviada após o ajuste para a época em que os dados foram coletados. Mudanças na dieta nos últimos 1 mês foram controladas porque as fêmeas grávidas provavelmente irão mudar sua dieta. Informações sobre leite não pasteurizado ou leite cru não foram incluídas no nosso DHQ; no entanto, os japoneses raramente consomem leite cru, mesmo em áreas rurais. Não incluímos dados sobre se algum dos participantes vivia em uma fazenda, onde o consumo de leite cru poderia ser mais provável do que em áreas urbanas. Na linha de base, quase todos os participantes viviam na Província de Osaka, uma área urbana que tem a densidade populacional de 4.655 pessoas por quilômetro quadrado; minimizando assim a inclusão de famílias de fazendeiros. As associações inversas observadas com o consumo materno de cálcio e ≥4.309 μg-day-1 vitamina D foram atenuadas por um ajuste adicional para o consumo materno de ácido docosahexaenóico ou vitamina E. Assim, o consumo materno de ácido docosahexaenóico ou vitamina E poderia ter confundido as associações inversas. Embora nos tenhamos ajustado para uma variedade de potenciais confusos, não podemos eliminar a possibilidade de que as associações inversas observadas sejam consequência de confusos residuais por fatores dietéticos ou não dietéticos descontrolados.

A taxa de seguimento não foi boa. Dos 1.002 participantes na linha de base, 239 pares mãe-filho não participaram na terceira pesquisa. Não houve diferenças materiais entre os 239 não-participantes e os 763 participantes da terceira pesquisa no que diz respeito à distribuição da idade materna, história materna e paterna de asma, eczema atópico e rinite alérgica e ingestão materna de energia total, leite, iogurte, queijo e cálcio. Em comparação com os não participantes da terceira pesquisa, os participantes tinham menos probabilidade de relatar um baixo rendimento familiar e um baixo nível educacional materno e paterno e tinham mais probabilidade de ter uma alta ingestão de vitamina D. Além disso, na linha de base, a taxa de participação na cidade de Neyagawa foi de apenas 17,2% e em outras áreas a taxa de participação não pôde ser calculada porque o número exato de sujeitos elegíveis entre as fontes a partir das quais os participantes foram recrutados não estava disponível. Assim, os pares mãe-filho deste estudo provavelmente não eram representativos dos pares mãe-filho japoneses na população em geral. Na verdade, os níveis de educação foram mais elevados nas mães do nosso estudo do que na população em geral. De acordo com o censo da população japonesa do ano 2000, as proporções de mulheres de 30-34 anos de idade na Província de Osaka com <13, 13-14, ≥15 anos e número desconhecido de anos de estudo, foram de 49,2, 32,3, 13,6 e 4,9%, respectivamente 31. A população atual pode ter tido uma maior consciência sobre saúde do que a população em geral.

Em resumo, os resultados deste estudo prospectivo sugerem que o maior consumo materno do total de laticínios, leite, queijo, cálcio e vitamina D durante a gravidez pode reduzir o risco de sibilos infantis. Além disso, uma maior ingestão materna de vitamina D durante a gravidez pode ser protetora contra o eczema nas crianças. Nossos dados, entretanto, não forneceram evidências de que a ingestão de iogurte durante a gravidez seja preventiva contra o sibilo infantil e o eczema. Devido à falta de relações inversas entre a ingestão materna de produtos lácteos totais, leite, queijo e cálcio durante a gravidez, e o risco de eczema infantil, não podemos descartar a possibilidade de que tal ingestão possa ser preventiva contra infecções respiratórias, em vez de atopia. É necessária uma confirmação adicional destes resultados.