O Impacto Sexual da Circuncisão

Considerações anatómicas

O prepúcio é parte integrante do sistema cutâneo peniano e tem sido caracterizado por investigadores anatómicos como “tecido erógeno primário necessário para a função sexual normal”. A amputação do prepúcio (prepúcio) pela circuncisão altera a anatomia do pénis em relação ao seu desenho natural de várias formas fundamentais. Forma e função andam de mãos dadas na anatomia. Assim as alterações que a circuncisão provoca nas capacidades mecânicas e sensoriais naturais do pénis afectam inevitavelmente a experiência sexual tanto do homem como dos seus parceiros.

Perda de superfície peniana – O prepúcio não é apenas um “retalho” de pele, mas uma dobra de dupla camada de pele e mucosa densamente enervada, de área considerável. A circuncisão ablata o que se tornará, no adulto, até 90cm2 (~14 em 2) de tecido, aproximadamente metade da pele do pénis.

No pénis flácido, este tecido dobra-se sobre si mesmo, cobrindo a glande em diferentes graus em cada indivíduo. Como a haste peniana se alonga com a erecção, o prepúcio dobra sempre e é levado para cima ao longo da haste, enquanto ainda retém folga suficiente para manter a mobilidade da bainha da pele peniana. Com a circuncisão, porém, a perda extensa da pele do pénis deixa tecido insuficiente para uma expansão confortável do pénis com a erecção. Isto pode resultar em erecções apertadas, dolorosas ou curvadas; rasgamento ou sangramento no local da cicatriz ou na pele do pénis; ou puxar a pele peluda do escroto e da área púbica para o pénis erecto. Pesquisadores australianos descobriram que homens circuncidados tinham pénis erecto mais curto com um comprimento médio de 8mm do que homens intactos (p<0.05), o que pode ser devido ao amarrar do pénis por tensão excessiva da pele.

No caso de relações heterossexuais, uma vez inserido o pénis intacto, as paredes vaginais mantêm a pele do pénis relativamente estável, permitindo que a haste do pénis deslize para dentro e para fora da sua própria bainha cutânea. Em contraste, a pele esticada e imóvel do pénis circuncidado erecto carece desta acção deslizante natural com os movimentos da relação sexual, criando um excesso de fricção directamente nas paredes vaginais, e causando potencialmente um maior desconforto para ambas as parceiras. Estas dinâmicas também se aplicam às relações sexuais anais.

A mobilidade da pele intacta do pénis também desempenha um papel facilitador nas preliminares, masturbação e intromissão (inserção do pénis), todas as quais são adversamente afectadas pela circuncisão.(8,11) Um médico descreveu a última função desta forma: “A penetração no homem circuncidado foi comparada a empurrar o pé para uma meia aberta no topo, enquanto, por outro lado, na contraparte intacta foi comparada a empurrar o pé para uma meia que foi previamente enrolada.” Vários pesquisadores notaram que a circuncisão causa mudanças compensatórias na técnica de masturbação. Enquanto o macho intacto pode deslizar o prepúcio sensível ao toque para frente e para trás sobre a glande para se auto-estimular, o macho circuncidado deve aplicar fricção diretamente na glande e na haste do pênis menos sensíveis. Quando se masturbam, os homens circuncidados requerem com maior frequência o uso de lubrificação artificial e estimulação até ao ponto de dor para alcançar a ejaculação.

Perda de terminações nervosas – Nos anos 50, Winkelman notou a densa inervação do prepúcio, e classificou o prepúcio como uma “zona erógena específica”, juntamente com outras regiões mucocutâneas (como os lábios, mamilos e vulva), áreas em que a anatomia é especificamente organizada para “favorecer a sensação aguda”. Na década de 1980, Moldwin e Valderrama documentaram “uma extensa rede neuronal dentro do tecido prepucial”. Taylor et al. (1996) documentaram concentrações densas de corpúsculos de Meissner com sensibilidade fina ao toque em uma faixa de mucosa sulcada em torno da saída prepucial, e identificaram o prepúcio como “uma grande e importante plataforma” para entrada no sistema nervoso. Sorrells et al. (2007), usando o teste de toque de microfilamento em 19 pontos no pénis de homens intactos versus homens circuncidados, descobriram que as regiões mais sensíveis ao toque fino do pénis são aquelas removidas pela circuncisão.

Os vários estudos de teste sensorial que afirmam não ter encontrado diferença entre a sensibilidade do pénis intacto e do pénis circuncidado têm limitações metodológicas significativas. Alguns apenas testaram a glande, mas não conseguiram testar a sensação no próprio prepúcio. Anatomicamente, a glande demonstrou ter principalmente sensibilidade protópica (capaz de sentir apenas sensações grosseiras, mal localizadas), e é a parte do pénis menos sensível ao toque da luz, tanto em homens circuncidados como em homens intactos. Embora as diferenças sensoriais já sejam menos prováveis de serem detectáveis em uma área de tão baixa sensibilidade, ignorar qualquer comparação com a sensibilidade do próprio prepúcio é uma supervisão crucial.

Dois estudos que relataram não haver diferença na sensibilidade testaram, além da glande, um único ponto na linha média dorsal do prepúcio externo. Este ponto é uma área que Sorrells et al. descobriram ser a menos sensível ao toque fino comparado com outras partes do prepúcio (como a saída prepucial, o frênulo e o prepúcio interno). Testar apenas a parte menos sensível do prepúcio pesa de forma imprecisa os resultados contra a descoberta de qualquer diferença entre a sensibilidade do prepúcio e as partes do pênis que permanecem após a circuncisão.

Talvez então, surpreendentemente, os autores de um desses estudos, Bossio et al, ainda descobriram que o prepúcio de homens intactos era mais sensível à estimulação táctil do que qualquer outra parte do pénis (circuncidado ou não), e também que era mais sensível ao calor do que a glande (ambos os resultados são estatisticamente significativos). Entretanto, ignorando seus próprios achados, esses autores relataram a conclusão contraditória de que a circuncisão neonatal tem “implicações mínimas a longo prazo para a sensibilidade peniana”. Este pronunciamento ignora ainda mais o fato de que os testes estáticos de um único ponto em laboratório podem ser muito diferentes da estimulação sexual da vida real, na qual todas as partes do prepúcio são susceptíveis de serem estimuladas através de gestos em movimento, e não estáticos. O estudo de Bossio et al. tem sido criticado em detalhes em outros lugares.

Anatomicamente, a excisão do prepúcio por circuncisão remove a maior parte do espectro sensorial do pênis, um componente importante da experiência sexual. Numa pesquisa online, os homens intactos identificaram predominantemente o prepúcio, e não a glande, como o local principal do prazer sexual. Cold e Taylor afirmam que “a complexa interação entre a sensibilidade protópica do pênis da glande corpuscular-receptor-deficiente e a banda corpuscular-receptor-rica do prepúcio masculino é necessária para o comportamento copulatório normal”

Lesão nervosa – Além da simples perda das terminações nervosas, várias outras formas de lesão neuronal podem ocorrer com a circuncisão, devido ao rompimento dos nervos. As cicatrizes da circuncisão demonstraram conter neuromas de amputação (emaranhados de tecido nervoso resultantes de recrescimento anormal) que não transmitem sensações normais, mas normalmente produzem dor. Em estudos com animais, verificou-se que a extirpação da genitália externa resulta em degeneração retrógrada aguda dos axônios do nervo sexual de volta à medula espinhal.

Podnar encontrou uma capacidade significativamente reduzida de eliciar o reflexo penilo-cavernoso (contrações musculares associadas ao reflexo da ejaculação) em homens circuncidados em comparação com homens intactos. A medida deste reflexo é amplamente utilizada para diagnosticar distúrbios neurogênicos subjacentes na disfunção erétil. Podnar foi capaz de eliciar o reflexo em 92% dos homens intactos, mas apenas em 27% dos homens circuncidados (p<0,001). Uma pesquisa feita por Meislahn e Taylor também descobriu que o alongamento da pele do pénis em homens intactos (que inclui o prepúcio) produziu mais frequentemente erecção e contracções do músculo bulbo-cavernosal, em comparação com o alongamento da pele restante em homens circuncidados.

Keratinização – A circuncisão expõe permanentemente a superfície mucosa normalmente coberta da glande ao ar e à fricção, fazendo com que a glande fique anormalmente seca e espessada. Sorrells et al. encontraram a glande já pouco sensível ao toque de luz significativamente menos sensível (p=0,040) no homem circuncidado, um efeito adverso que foi encontrado para aumentar com o tempo.

Sumário – Os efeitos anatômicos da circuncisão alteram a dinâmica mecânica da ereção e da relação sexual, e produzem uma entrada sensorial anormal e deficiente no sistema nervoso. Dado isto, é difícil imaginar que não se encontrariam mudanças na função e experiência sexual. Vários estudos descobriram que este é o caso, mostrando evidências estatisticamente significativas de degradação do desempenho e satisfação sexual masculina, como discutido na próxima seção.

Impacto no desempenho e satisfação sexual

Estudos anatômicos do pênis e aqueles que testam as capacidades sensoriais do pênis, como os discutidos acima, outras evidências sobre a funcionalidade sexual do prepúcio vêm de outros tipos de investigações. Entre outros, incluem pesquisas com homens adultos antes e depois da circuncisão; pesquisas comparando populações circuncidadas e intactas; pesquisas sobre danos da circuncisão relatados por homens circuncidados; pesquisas sobre as experiências sexuais de mulheres com parceiros circuncidados versus parceiros intactos; estudos de efeitos sobre lubrificação e intromissão; e coleções de relatos pessoais de homens que restauraram não cirurgicamente seus prepúcios, recuperando assim a cobertura da glande e a mobilidade da pele do pênis.

Antes e depois dos estudos da circuncisão de adultos – Estudos de resultados sexuais antes e depois da circuncisão de adultos estão sujeitos a várias limitações metodológicas que podem enviesar os resultados para uma subestimação dos danos.

Primeiro, homens que escolhem ser circuncidados como adultos já estão predispostos a ver o resultado como positivo, seja porque têm um problema físico que a circuncisão resolve, seja porque procuram a circuncisão fora de uma preferência pré-existente. A duração limitada do seguimento dos estudos antes e depois é outra fonte potencial de subestimação de danos. Se a circuncisão tem um efeito dessensibilizador sobre a glande (seja devido à queratinização ou algum outro processo), e o efeito dessensibilizador é progressivo com a idade, os 24 meses ou menos de tempo típico de seguimento podem não ser suficientes para detectar uma diferença. Por esta última razão, estudos que não encontraram diferença na sensibilidade peniana após a circuncisão de adultos não podem ser extrapolados apropriadamente para indivíduos circuncidados como bebês, nos quais há um período muito maior antes da iniciação sexual do que jamais é estudado em adultos.

Apesar destes viés embutidos, uma pesquisa coreana descobriu que um homem tinha duas vezes mais probabilidade de relatar uma diminuição da sexualidade do que uma melhoria após a circuncisão de adultos. Em geral, foi encontrada uma piora na vida sexual em cerca de um terço dos casos relatados de circuncisão de adultos.

Estudos do desempenho sexual e satisfação dos homens antes e depois da circuncisão de adultos revelam uma série de possíveis efeitos negativos. Foram encontrados aumentos estatisticamente significativos após a circuncisão de adultos em problemas de erecção, tempo prolongado até à ejaculação, sensação peniana, intromissão difícil e facilidade e prazer masturbatórios.

Dois antes e depois dos estudos, realizados em conjunto com os ensaios africanos sobre HIV, afirmam não ter encontrado diferença na satisfação e desempenho sexual. Embora estes estudos sejam inicialmente suspeitos devido às taxas implausivelmente baixas de disfunção sexual encontradas tanto antes como depois da circuncisão (muito inferiores aos estudos realizados fora de África), no entanto, foi-lhes dada particular atenção e credibilidade, presumivelmente devido ao seu desenho controlado e aleatório. No entanto, os TCR não são imunes a várias fontes de preconceitos, por exemplo:

  • Um desenho de estudo forte não elimina a necessidade de questionários de alta qualidade. Em um desses estudos, as perguntas da pesquisa foram tão mal desenhadas que não poderiam ter detectado uma diferença nos resultados sexuais, mesmo que houvesse uma.
  • Os estudos foram realizados pelos mesmos pesquisadores que realizaram os testes de HIV nos quais os sujeitos já haviam participado, ou seja, não foram investigadores imparciais e independentes, nem cegos para o estado de circuncisão dos sujeitos.
  • Os próprios sujeitos podem ter tido tendência a dar respostas socialmente desejáveis, a tendência a dar respostas que fazem bem em relação às normas e expectativas sociais, especialmente com auto-relatos de dados sexuais em entrevistas presenciais.
  • As taxas de desistência foram significativas para as populações dos ensaios sobre HIV, o que poderia ter afetado os resultados se os homens que tiveram problemas sexuais após a circuncisão, ou relutaram em relatá-los, estivessem desproporcionalmente presentes no grupo de desistência.

Grandes pesquisas europeias – Duas grandes pesquisas recentemente compararam os resultados sexuais de homens circuncidados versus homens intactos. Frisch et al. descobriram que os homens circuncidados na Dinamarca eram mais propensos a relatar dificuldades frequentes no orgasmo do que os homens intactos. Em uma pesquisa da Bélgica, Bronselaer et al. descobriram que homens circuncidados relataram diminuição do prazer sexual e menor intensidade do orgasmo na glande em comparação com homens intactos, mais esforço necessário para atingir o orgasmo, e uma porcentagem maior experimentou sensações penianas incomuns (como queimadura, picadas, prurido, coceira, formigamento, dormência ou dor).

Ejaculação precoce (EP) – Uma pesquisa de homens circuncidados como adultos no Reino Unido sobre sua função sexual antes e depois da circuncisão não encontrou nenhuma diferença nas taxas de ejaculação precoce em geral, no entanto, os sujeitos foram quase 3 vezes mais propensos a relatar piora da EP após a circuncisão do que melhora. Um estudo examinando os correlatos da ejaculação precoce descobriu que a circuncisão estava significativamente associada à EP entre homens malaios (OR=4,881). Entretanto, outros estudos de EP não mostraram essa associação, relatando, ao invés disso, taxas reduzidas de EP e maior tempo para a ejaculação após a circuncisão de adultos.

Efeito no comportamento sexual masculino

Several grandes pesquisas apontam para diferenças comportamentais entre homens circuncidados e homens intactos. Laumann et al. encontraram entre os homens americanos circuncidados um “conjunto mais elaborado de práticas sexuais”, incluindo masturbação mais frequente e uma maior preferência pelo sexo oral. O British National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles reportou que os homens circuncidados eram mais propensos a denunciar parceiros homossexuais e parceiros do estrangeiro. Frisch et al. descobriram que os homens circuncidados tinham mais probabilidade de ter tido dez ou mais parceiros sexuais do que os homens intactos. Vários estudos mostraram taxas significativamente menores de uso de preservativos em homens circuncidados.

Efeito em parceiros de homens circuncidados

Circuncisão não só tem impacto na experiência sexual do próprio homem, mas também tem efeitos apreciáveis na experiência de seus parceiros sexuais.

Circuncisão foi encontrada para aumentar significativamente a secura vaginal durante o ato sexual (Cortés-González, p=0,004). Como descrito acima, no pênis intacto, uma vez inserido, a bainha da pele do pênis permanece relativamente estável, pois é mantida no lugar pelo atrito com as paredes vaginais, enquanto a haste desliza para dentro e para fora de sua própria bainha cutânea. No outstroke, o prepúcio se encolhe em um manguito ao redor da glande, atuando como uma represa para reter a lubrificação natural, seguido pela redistribuição da lubrificação com o traço interno. No pénis circuncidado, sem o punho do prepúcio, a borda coronal exposta actua como uma válvula unidireccional para puxar a lubrificação para fora da vagina, enquanto a pele esticada do prepúcio transporta a humidade para fora do corpo em cada pincelada, onde é repetidamente exposta à secagem ao ar. Um grupo de investigadores aconselha “é imperativo que futuros estudos do distúrbio de excitação feminina informem e controlem o estado de circuncisão dos parceiros sexuais masculinos” e sugere que o “distúrbio de excitação feminina” pode ser uma resposta normal ao sexo com um parceiro circuncidado.

A perda da acção deslizante do prepúcio pode levar a dificuldades com a intrromissão, com um aumento da força necessária para a penetração. A perda da acção deslizante também pode levar a um maior desconforto com a relação sexual, devido à aplicação de fricção directamente nas paredes vaginais. O desconforto por fricção seria exacerbado pela perda de lubrificação natural ou pela presença de pêlos escrotal ou púbica atraídos para a haste por uma erecção demasiado apertada. Esses fatores podem ter um impacto particularmente significativo no conforto das mulheres durante a menopausa, quando a redução da lubrificação natural e da atrofia dos tecidos geralmente resultam em dispareunia (relação sexual dolorosa).

O’Hara et al. pesquisaram mulheres com experiência sexual tanto com parceiros circuncidados quanto intactos. Embora esta pesquisa possa ter algumas limitações devido ao viés de seleção (já que os participantes foram em parte recrutados através de um boletim informativo anti-circuncisão), as respostas dos participantes não diferiram com a fonte de recrutamento. Os participantes em geral relataram, com parceiros circuncidados em comparação com os intactos, uma diminuição da capacidade de experimentar orgasmos com relações sexuais vaginais, diminuição da experiência de orgasmos múltiplos, diminuição do gozo de relações sexuais prolongadas, e uma diminuição do sentido de intimidade com o parceiro. Mesmo as mulheres que expressaram preferência por parceiras circuncidadas relataram experiências mais frequentes de desconforto e diminuição progressiva da lubrificação vaginal com a relação sexual.

A pesquisa também encontrou uma diferença na mecânica da relação sexual com parceiras circuncidadas versus parceiras intactas. Os participantes relataram que homens circuncidados “tendem a empurrar mais forte e mais profundamente, usando golpes alongados”, enquanto homens intactos “tendem a empurrar mais suavemente, a ter golpes mais curtos, e tendem a estar em contato com os mons pubis e clitóris mais”. Esta dinâmica reflete a ação auto-estimulante do prepúcio sensível à luz, que não precisa se mover muito para frente e para trás para gerar sensações de prazer. O contato mais próximo com a área púbica feminina pode explicar a associação de maior facilidade de orgasmo para as mulheres durante o ato sexual com parceiros intactos.

Os resultados qualitativos de O’Hara foram confirmados por estudos posteriores. O grande estudo sobre os efeitos da circuncisão na função sexual na Dinamarca, realizado por Frisch et al., encontrou a circuncisão significativamente associada a uma série de dificuldades sexuais frequentes nas mulheres, nomeadamente dificuldades orgásmicas, dispareunia (OR=8,45), e “preenchimento incompleto das necessidades sexuais”. Uma pesquisa com homens gregos circuncidados como adultos descobriu que 46% dos participantes relataram um agravamento da vida sexual da sua parceira, em comparação com 33% que relataram uma melhoria para o seu parceiro. Bossio et al., inquirindo mulheres canadianas e americanas, descobriram que as mulheres com um parceiro intacto relataram níveis mais elevados de satisfação sexual do que as mulheres com um parceiro circuncidado actual, independentemente de terem ou não relatado uma preferência pelo pénis circuncidado por actos sexuais seleccionados. Por outro lado, um estudo baseado nas ECTs africanas HIV reivindicou níveis semelhantes ou maiores de satisfação sexual entre parceiras femininas após a circuncisão do cônjuge, no entanto, existem aqui algumas das mesmas limitações metodológicas que no estudo de satisfação sexual na mesma população de homens circuncidados, discutido acima.

Estudos que afirmam mostrar uma preferência das mulheres por um ou outro estado de circuncisão relataram resultados diferentes, e os resultados parecem estar relacionados com a experiência pré-existente e crenças sobre o pénis circuncidado ou intacto.

Poucos estudos examinaram os efeitos da circuncisão sobre os parceiros de homens homossexuais. Numa pesquisa australiana, os gays relataram um declínio progressivo na sensibilidade da glande mais frequentemente nas suas parceiras circuncidadas, e relataram que as suas parceiras circuncidadas tinham menos probabilidades de pedir aos entrevistados para serem mais gentis com o pénis durante o sexo. Em uma pesquisa das populações americana e canadense, homens gays preferiam uma parceira intacta para todas as atividades sexuais e tinham mais crenças positivas sobre o pênis intacto do que as mulheres nessa população.

Sumário

É incontestável que a circuncisão elimina da experiência sexual de um homem qualquer sensação no próprio prepúcio, assim como qualquer função sexual que envolva a manipulação do prepúcio, como durante os preliminares ou masturbação. Que tais atividades prazerosas possam ter um valor subjetivo significativo para homens genitalmente intactos e seus parceiros também é incontroverso. Portanto, segundo um comentador, dizer que a circuncisão tem pouco ou nenhum efeito sobre a experiência sexual é adotar “uma concepção extremamente estreita desse termo”.”

A afirmação de que a circuncisão causa déficits na sensação e função sexual é sustentada pelo fato de que vários produtos foram desenvolvidos especificamente para homens circuncidados para ajudar a superar problemas com a sensação e função peniana); pela associação da circuncisão com a necessidade de lubrificação artificial e drogas de disfunção erétil; e pelo fato de que muitos homens circuncidados têm procurado técnicas de restauração do prepúcio.

As evidências científicas apontam para numerosos efeitos deletérios da circuncisão sobre as dimensões sensoriais e mecânicas da sexualidade, tanto para o homem como para os seus parceiros sexuais. Por esta razão, vários autores concluíram que o consentimento plenamente informado para a circuncisão deve incluir a divulgação dos seus efeitos potencialmente nocivos sobre a satisfação sexual e o desempenho. A natureza altamente pessoal e subjetiva da sexualidade argumenta ainda mais contra a alteração irreversível dos órgãos genitais das crianças, antes de uma idade em que elas sejam capazes de julgar suas próprias preferências e tomar suas próprias decisões maduras.