Hysterectomy

Epidemiology of fibroids

Fibroids, ou leiomiomas, são responsáveis por um terço das histerectomias e um quinto das visitas ginecológicas, e criam um custo anual de $1,2 bilhões de dólares. São tumores uterinos benignos que aumentam em tamanho e frequência à medida que as mulheres envelhecem, mas revertem em tamanho após a menopausa. Fatores que comprovadamente contribuem para o crescimento fibroso incluem estrogênio, progesterona, fatores de crescimento semelhantes à insulina I e II, fator de crescimento epidérmico e fator de crescimento transformador-beta.

A frequência de aparecimento de fibróides em mulheres afro-americanas é 2-3 vezes maior do que em mulheres brancas. Mulheres que são obesas ou têm menarca quando têm menos de 12 anos de idade estão em maior risco de desenvolvimento de fibróides devido à exposição prolongada ao estrogênio. Mulheres que tiveram filhos estão em menor risco para o desenvolvimento de fibróides do que mulheres que nunca estiveram grávidas.

Cada fibróide surge de uma única linha de células monoclonais das células do músculo liso do miométrio. A maioria (60%) dos fibróides é cromossomicamente normal. Os demais têm anormalidades cromossômicas não transgênicas que podem ser separadas em 6 subgrupos citogênicos, que são trissomia do cromossomo 12, translocação entre os cromossomos 12 e 14, rearranjos do braço curto do cromossomo 6 e do braço longo do cromossomo 10, e deleções dos cromossomos 3 e 7.

Os fibróides assintomáticos são de crescimento relativamente lento e caracterizam a maioria dos tumores encontrados nos pacientes. Anteriormente, o tamanho uterino (constituído de fibróides assintomáticos) equivalente a 12 semanas de gestação (280 g) tinha sido o limiar padrão para recomendar uma histerectomia. Assim, os fibróides assintomáticos de menor tamanho eram manipulados via observação, com exame pélvico anual e/ou ultrassonografia transvaginal.

Correntemente, procedimentos cirúrgicos não são recomendados para fibróides baseados apenas no tamanho uterino na ausência de sintomas. De acordo com Reiter et al, não houve aumento da incidência de morbidade perioperatória pós-esterectomia nas mulheres com útero fibróide maior que 12 semanas de tamanho gestacional em comparação com as mulheres com útero fibróide menor que 12 semanas de tamanho gestacional. Elas concluíram que a histerectomia para um grande útero assintomático de fibroide pode não ser necessária como meio de prevenir o aumento da morbidade operatória associada ao crescimento futuro, a menos que uma mudança sarcomatosa seja observada.

Em pacientes que apresentam sintomas com fibroides, os sintomas estão relacionados ao tamanho, localização e número de fibroides dentro do útero. Até um terço dos pacientes com fibróides uterinos sintomáticos apresentam sangramento anormal, cólicas e períodos menstruais prolongados e pesados, o que pode resultar em anemia. O crescimento dos fibróides em tamanhos grandes pode causar pressão nos órgãos locais; assim, apresentar sintomas pode incluir dor ou pressão pélvica, dor durante a relação sexual, redução da capacidade urinária devido ao aumento da pressão vesical, prisão de ventre devido ao aumento da pressão do cólon, e infertilidade ou abortos tardios.

Epidemiologia da endometriose

A endometriose é responsável por aproximadamente um quinto das histerectomias, e afeta as mulheres durante seus anos reprodutivos. É uma doença em que tecido semelhante ao endométrio está presente fora da cavidade endometrial (em outras áreas do corpo). Tais locais incluem todos os órgãos reprodutivos, bexiga, intestinos, intestino, cólon e reto. Outros locais podem incluir os ligamentos uterossacrais, o beco sem saída, as paredes laterais pélvicas e cicatrizes cirúrgicas. Este tecido endometrial ectópico responde à estimulação hormonal mensal e, portanto, quebra e sangra na cavidade peritoneal quando localizado ali, causando sangramento interno, inflamação das áreas circundantes e formação de tecido cicatricial. O tecido cicatricial pode então tornar-se em bandas de aderências capazes de distorcer a anatomia interna. Os pacientes também podem apresentar sintomas de dor pélvica; dor durante os movimentos intestinais, micção e relações sexuais; e infertilidade ou abortos espontâneos.

Correntemente, não existe cura para endometriose. Embora muitas mulheres busquem histerectomia para alívio da dor, ela não fornece uma cura definitiva porque algumas mulheres em que um ou ambos os ovários são preservados podem continuar a experimentar problemas com endometriose que foi deixada para trás.

Epidemiologia do relaxamento pélvico

Prolapso genital é a indicação para aproximadamente 15% das histerectomias. Várias tensões nos músculos e ligamentos pélvicos podem causar enfraquecimento significativo e, portanto, prolapso uterino. A principal causa de insulto às estruturas de suporte pélvico é o parto. Portanto, gravidezes múltiplas e partos vaginais aumentam o risco de prolapso uterino. Algumas causas menos dramáticas do aumento da pressão pélvica incluem esforço durante os movimentos intestinais, tosse crónica e obesidade. Também, o enfraquecimento significativo da estrutura pélvica ocorre após a menopausa porque o estrogênio, que os tecidos pélvicos precisam para manter sua tonicidade, não está presente em quantidades significativas após a menopausa.

As mulheres com leve relaxamento pélvico podem estar livres de sintomas. Entretanto, pacientes com relaxamento moderado a severo podem apresentar sintomas que incluem peso e pressão na área vaginal; dor lombar baixa, vazamento de urina, que pode piorar durante levantamento pesado, tosse, riso ou espirros; infecções do trato urinário; retenção de urina; e problemas com relações sexuais. Embora existam várias técnicas que proporcionam melhoria temporária e controle do relaxamento pélvico, em situações moderadas a graves, a histerectomia pode proporcionar resultados mais funcionais e duradouros.

Epidemiologia do câncer de órgãos reprodutivos

Câncer de útero, ou endometrial, é o câncer ginecológico mais comum nos Estados Unidos, com uma estimativa de 36.100 novos casos em 2000. Afeta mulheres entre 35-90 anos, com uma média de idade de 62 anos. O câncer começa no revestimento do endométrio e pode se espalhar para outros órgãos reprodutivos e para o resto do corpo.

Câncer endometrial em estágio 1 está confinado ao corpo, ou corpo, do útero. Os sintomas podem incluir sangramento entre períodos ou, como na maioria dos casos, manchas em pacientes após a menopausa. A fase 1 do cancro endometrial é de crescimento muito lento e altamente curável. Uma histerectomia é o método preferido de tratamento. Não só o útero é removido, mas também os ovários e as trompas de falópio são removidos porque os ovários são um local possível para mais câncer, ou podem secretar hormônios que desempenham um papel sinérgico no crescimento do câncer. A menopausa cirúrgica devido à ooforectomia bilateral em comparação com a menopausa natural não aumenta a mortalidade por todas as causas, cardiovascular ou cancerígena. Somente em casos de câncer endometrial precoce em mulheres que estão na segunda ou primeira parte da terceira década de vida são feitas tentativas de preservar os ovários.

Na fase 2 do câncer endometrial, o câncer se espalhou para o colo do útero. Aproximadamente 12.800 novos casos de câncer do colo uterino ocorrem anualmente nos Estados Unidos. Os sintomas do câncer do colo do útero incluem sangramento entre períodos, sangramento pós-menopausa ou sangramento após a relação sexual. Em alguns casos, a histerectomia radical (remoção do útero, colo do útero, parte superior da vagina, ovários, trompas de falópio e tecidos da cavidade pélvica em torno do colo do útero) pode ser o tratamento de escolha, juntamente com quimioterapia ou radioterapia se necessário.

Na fase 3A do cancro endometrial, o cancro alastrou para os ovários e trompas de falópio. Este pode ser tratado com uma TAH e uma salpingo-ooforectomia bilateral (remoção do útero, trompas e ovários), juntamente com quimioterapia ou radioterapia se necessário. Na fase 3B, o câncer se espalhou para a vagina. Neste caso, deve ser realizada uma vaginectomia ou histerectomia radical, juntamente com quimioterapia ou radioterapia, se necessário. Na fase 3C, o câncer entrou nos gânglios linfáticos. Neste caso, a dissecção e histerectomia dos gânglios linfáticos é o tratamento de escolha, juntamente com a quimioterapia ou radioterapia, se necessário.