By Thomas Beaton on December 28, 2017

Payers rely on process and outcome quality measures to communicate healthcare performance to new and current beneficiaries.

Quality measures such as HEDIS, CMS Star Ratings, and standardized core quality measures (CQMs) are some of the tools used to develop objective comparisons between payers. Os conjuntos de medidas de qualidade também ajudam a desenvolver cuidados de saúde de alto valor porque podem fornecer um instantâneo de quão bem os serviços clínicos estão sendo realizados e se os serviços são rentáveis para os beneficiários.

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As medidas de processo e resultados revelam se os beneficiários estão recebendo os cuidados e tratamentos preventivos recomendados, e se os serviços prestados levaram a resultados de saúde positivos.

As medidas de processo e resultados podem ajudar os pagadores a entender se suas estratégias atuais são eficazes e a conceber novas estratégias para aumentar a qualidade dos cuidados que são eficientes em termos de custo.

O que são medidas de processo?

“Medidas de processo indicam o que um provedor faz para melhorar ou manter a saúde e normalmente refletem recomendações gerais de saúde”, de acordo com a AHRQ.

As medidas de processo podem ser usadas para registrar quantas vezes um serviço foi realizado para uma população-alvo, como o número de diabéticos que tiveram sua pressão arterial testada.

Estas medidas também podem ajudar pagadores e prestadores de serviços a identificar lacunas no atendimento, dando algumas informações sobre quais pacientes podem não ter tido o serviço realizado e por que o serviço foi pulado.

O conjunto de dados do HEDIS contém medidas de processo que registram se foram realizadas triagens e avaliações de saúde em populações vulneráveis. As medidas do processo HEDIS ajudam a identificar o número de testes espirométricos administrados para diagnosticar a DPOC, o número de rastreios do cancro da mama realizados e a quantidade de imunizações dadas aos adolescentes beneficiários.

As medidas do processo HEDIS adoptam uma abordagem mais específica para as medidas do processo, combinando vários processos para determinar se foi ou não realizado um pacote de serviços de saúde. Uma medida de CQM leva em conta os serviços de triagem e cessação para registrar coletivamente vários serviços preventivos para usuários individuais de tabaco.

Como as medidas de resultados diferem das medidas de processo?

As medidas de resultados indicam os resultados de um processo, como se a condição de um paciente melhorasse ou piorasse após receber um serviço específico.

As medidas de resultados incluem indicadores de qualidade, como aderência a medicamentos, controle de pressão arterial em pacientes com DPOC e taxas de mortalidade induzida por cirurgias. Embora as medidas de resultados possam ser influenciadas por fatores não médicos incontroláveis, essas medidas ainda têm o potencial de revelar conhecimentos detalhados sobre a qualidade dos cuidados de saúde dos beneficiários.

As medidas de resultados no conjunto de dados do HEDIS registram a persistência do tratamento ao longo do tempo, o monitoramento da condição de saúde e as intervenções de acompanhamento.

As medidas de resultados do HEDIS incluem métricas como persistência do tratamento cardiovascular após um infarto do miocárdio, aderência à medicação a terapias antipsicóticas para pacientes esquizofrênicos, e acompanhamento de visitas aos cuidados primários após um paciente com múltiplas condições crônicas sofrer uma internação hospitalar através do ED.

As medidas de resultados do HEDIS registram os resultados entre as populações beneficiárias, incluindo se os beneficiários sofreram efeitos adversos durante o tratamento e o sucesso dos serviços de cuidados preventivos.

Por exemplo, um CQM mede “a porcentagem de pacientes de 5-64 anos de idade durante um ano de medição que foram identificados como tendo asma persistente e foram dispensados medicamentos apropriados que permaneceram durante o período de tratamento”.

Como as medidas de qualidade de processo e resultados refletem o sucesso do pagador no desenvolvimento de cuidados de baixo custo e alta qualidade?

As medidas de processo e resultados indicam a qualidade dos planos de saúde e podem ajudar a determinar se as estratégias do pagador para fornecer cuidados de saúde de qualidade com boa relação custo-benefício são bem sucedidas.

Os pagadores que procuram melhorar as suas capacidades de gestão da saúde da população podem determinar se estratégias como o ajuste dos preços dos tratamentos de doenças crônicas levaram a mais processos e melhores resultados para os pacientes. Medidas de processo e qualidade também refletem se os pagadores estão efetivamente identificando beneficiários em risco de doenças crônicas e outras condições de alto custo.

As medidas de processo podem determinar o volume em que serviços preventivos com boa relação custo-benefício são realizados, enquanto as medidas de resultado dão ao pagador uma visão da relação entre serviços preventivos e resultados mais saudáveis.

As medidas de processo e resultado apresentam uma oportunidade para os pagadores desenvolverem mais percepções de saúde da população e melhorarem a qualidade dos cuidados para seus beneficiários.