Protocolo de Gestão do Delirium

Protocolos e estratégias baseadas na evidência para prevenção e tratamento do delirium irão sem dúvida emergir à medida que mais evidência se torna disponível a partir de ensaios clínicos aleatórios em curso de estratégias não-farmacológicas e farmacológicas. O nosso grupo adiou deliberadamente a publicação de um algoritmo de gestão do delírio porque necessitaria da incorporação de “opinião de especialistas” e, portanto, de aspectos que ainda não foram adequadamente testados ou provados. No entanto, os pedidos para tal abordagem continuam a inundar as nossas experiências em fóruns nacionais e internacionais e numerosos e-mails que recebemos dos visitantes do website. Portanto, desenvolvemos o seguinte Protocolo de Gestão de Sedação e Delirium, que resume basicamente e sucintamente a nossa abordagem no momento atual. Queremos enfatizar que esta abordagem, que é largamente baseada nas atuais Diretrizes de Prática Clínica da SCCM (VUMC Sedation Protocol), é uma abordagem que precisa ser atualizada regularmente com novos dados e também personalizada em cada centro médico, de acordo com os líderes de pensamento daquele centro. Este não é um protocolo “one-shoe-fits-all”. Esperamos que este rascunho de protocolo ajude você a formar sua própria abordagem integrada para o monitoramento do SNC, a sedação direcionada e o manejo do delírio em pacientes críticos de UTI.

Nonfarmacológico

Prevenção primária é preferível; entretanto, algum grau de delírio é inevitável na UTI. Embora não existam dados sobre estudos de prevenção primária (não-farmacológicos) na UTI, os dados em ambientes não UTI se concentram na minimização dos fatores de risco. As estratégias incluem as seguintes intervenções:

  • Reorientação repetida dos pacientes
  • Provisões de atividades cognitivamente estimulantes para os pacientes várias vezes ao dia
  • Um protocolo de sono não-farmacológico
  • Atividades de mobilização precoce
  • Retirada pontual de cateteres e restrições físicas
  • Utilização de óculos e lentes de aumento, aparelhos auditivos e desimpacto da cera dos ouvidos
  • Correcção precoce da desidratação
  • Utilização de um protocolo programado de gestão da dor
  • Minimização de ruídos/estímulos desnecessários

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As estratégias para a prevenção e gestão do delírio na UCI são áreas importantes para investigação futura.

Farmacológica

O primeiro passo no manejo farmacológico do delirium é avaliar os medicamentos atuais do paciente para quaisquer agentes ofensivos que possam estar causando ou exacerbando o delirium. O uso inadequado de sedativos ou analgésicos pode exacerbar os sintomas do delírio. Pacientes delirantes podem ficar mais obcecados e confusos quando tratados com sedativos, causando um aumento paradoxal da agitação à medida que os efeitos sedativos desaparecem. De fato, benzodiazepinas e narcóticos que são freqüentemente usados na UTI para tratar “confusão” (delírio) na verdade pioram a cognição e exacerbam o problema. Uma revisão completa dos medicamentos de um paciente ajudará a identificar quaisquer sedativos, analgésicos e/ou drogas anticolinérgicas que possam ser removidos ou diminuídos na dose.

As atuais Diretrizes para Dor, Agitação, Delirium, Imobilidade e Distúrbio do Sono (PADIS), recomendam contra o uso de haloperidol ou um antipsicótico atípico para tratar o delirium. Um estudo multicêntrico, randomizado e controlado por placebo em 566 pacientes mostrou que haloperidol e ziprasidona em comparação ao placebo não reduzem o delirium, tempo de ventilação, tempo de internação na UTI ou hospitalar, ou morte. Arritmias, Parkinson (sintomas extrapiramidais), Síndrome Maligno Neuroléptica, descontinuação do medicamento em estudo e outras preocupações de segurança foram extremamente baixas em todos os três grupos. Os antipsicóticos permanecem viáveis para o controle a curto prazo da agitação (por exemplo, abstinência de álcool ou drogas) ou ansiedade grave com necessidade de evitar a supressão respiratória (por exemplo, insuficiência cardíaca, DPOC, ou asma).