Tratamento das Arritmias em Populações Especiais

MULHERES PREGNANTES

A incidência e a severidade da ectopia atrial e ventricular são relatadas como aumentando durante a gravidez.11,12 Os motivos permanecem pouco claros, embora possa ser que o contato mais freqüente com profissionais de saúde permita maiores oportunidades de reconhecimento de distúrbios cardíacos.

Bates atriais e ectópicos ventriculares isolados em gestantes sem doença cardíaca existente são geralmente benignos.13 O aumento de batimentos extra atriais e arritmias atriais sustentadas podem estar associados ao uso de medicamentos sym-pathomimetic como a pseudoefedrina.13 Assim, é importante questionar sobre o uso de medicamentos de venda livre em gestantes que se queixam de palpitações ou batimentos cardíacos extras.

Muitos medicamentos que são seguros em pacientes não grávidas são seguros em gestantes. Amiodarona é a única droga antiarrítmica que tem sido associada a anomalias fetais significativas. Além dos distúrbios cardíacos, a amiodarona pode causar bócio fetal, hipotiroidismo neonatal e retardo de crescimento fetal.14 Com base nessas observações, a amiodarona não deve ser administrada a mulheres grávidas. Quando utilizada para o tratamento da hipertensão durante a gravidez, propranolol (Inderal) e atenololol (Tenormin) têm sido associados à restrição do crescimento intra-uterino. Estes bloqueadores beta também podem causar hipoglicemia no recém-nascido.15,16

As drogas mais antiarrítmicas são seguras para uso em mulheres lactantes. As exceções são amiodarona e acebutolol (Sectral). A amiodarona não deve ser usada porque é secretada no leite materno. O acebutolol torna-se concentrado no leite materno; portanto, as crianças amamentadas recebem uma dose muito maior do que receberiam com outros betabloqueadores. Como resultado, estes bebés podem desenvolver bradicardia neonatal ou hipoglicemia. Se mulheres lactantes precisam de um betabloqueador, um agente diferente do acebutolol deve ser usado.14

ATHLETES

Atletas bem treinadas geralmente têm uma frequência cardíaca lenta, com pausas sinusais ocasionais e, freqüentemente, múltiplas batidas de escape benignas. Se não houver sintomas e as pausas sinusais durarem três segundos ou menos, não é necessária mais avaliação.17 As mudanças de ritmo são causadas pelo aumento do tônus vagal. Durante o exercício, o tônus vagal é reduzido e ocorre uma adequada aceleração da frequência cardíaca. A freqüência cardíaca máxima permanece inalterada, embora possa ser necessário mais esforço físico para alcançá-la.

Táquicardia ventricular maligna, a arritmia que mais preocupa os atletas, geralmente está associada à cardiomiopatia hipertrófica idiopática. Em uma série18, 48 dos 131 atletas que sofreram morte súbita cardíaca foram encontrados com esta doença, e outros 14 provavelmente a tiveram. Sintomas de síncope ou quase síncope com exercício ou história familiar de morte cardíaca súbita em um parente próximo são bandeiras vermelhas para a presença de cardiomiopatia hipertrófica idiopática. Atletas que têm um sopro aórtico que aumenta com a manobra de Valsalva também devem ser avaliados para cardiomiopatia hipertrófica antes de poderem participar de esportes.

Quando a cardiomiopatia hipertrófica é identificada, o tratamento com um betabloqueador ou bloqueador do canal de cálcio pode reduzir a contratilidade cardíaca e limitar a freqüência cardíaca durante o esforço. Uma alternativa ao manejo farmacológico é a inserção de um cardioversor desfibrilador implantável.

Painéis de especialistas recomendaram que atletas com cardiomiopatia hipertrófica identificada sejam impedidos de participar de esportes extenuantes.19 Essas pessoas podem participar de esportes de baixa intensidade, como boliche, golfe, bilhar e críquete.20 Atletas de alta performance que tentaram praticar seu esporte enquanto tomavam medicamentos frequentemente se queixam de fadiga ou desempenho diminuído. Conseqüentemente, eles podem não cumprir o tratamento e assim aumentar seu risco de morte súbita cardíaca.

CHILDREN

As taquicardias superventriculares são as arritmias patológicas sustentadas mais comuns em crianças menores de 12 anos. Estas arritmias são geralmente causadas por uma via atrioventricular acessória ou síndrome de Wolff-Parkinson-White.21

Os mesmos medicamentos são usados para tratar taquicardias supraventriculares em crianças e adultos. A adenosina (Adenocard) na dose de 100 mcg por kg administrada por via intravenosa pode geralmente perturbar a arritmia. Se a dose inicial não for bem sucedida, pode ser duplicada e repetida. Para controle a longo prazo, a ablação por radiofrequência é o tratamento definitivo recomendado, com uma taxa de sucesso de 85 a 95% quando realizado por cardiologistas pediátricos experientes.22

Batimentos extra atriais e ventriculares também são comuns em crianças. Essas batidas extras não são motivo de preocupação se elas se resolverem com exercícios em crianças de outra forma saudáveis. Entretanto, os batimentos extra ventriculares estão associados a maior risco de morte em crianças com cardiomiopatias ou doenças estruturais existentes.21 Estas crianças devem ser encaminhadas para avaliação adicional.

PATIENTES COM INFARCÇÃO MIOCARDIAL ACUTA

Alguma forma de anormalidade de ritmo está presente em 90% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio.23 Arritmias graves, como a fibrilação ventricular, ocorrem precocemente na fase aguda do infarto do miocárdio, com o risco diminuindo rapidamente após 24 horas. As arritmias mais comuns são taquicardia sinusal e complexos ventriculares prematuros. A bradicardia sinusal freqüentemente se desenvolve em pacientes com infarto agudo inferior. As arritmias mais comuns em pacientes com infarto agudo do miocárdio estão resumidas na Tabela 2.24

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TABELA 2

Arritmias comuns em pacientes com infarto agudo do miocárdio

Arritmia Frequência Recomendações e comentários

Complexo ventricular prematuro

Comum

Usualmente não necessitam de tratamento; verificar se há anormalidades metabólicas e eletrolíticas.

Ritmo idioventricular acelerado

15% a 20%

Observação; nenhum tratamento geralmente necessário

Taquicardia ventricular

Subir a 60%

 >

Se não for sustentado, observação intensa imediata
>

Se sustentado, dar lidocaína (Xilocaína) em bolo de 1.0 a 1,5 mg por kg, seguido de infusão de manutenção a 1 a 4 mg por minuto ou cardioversão em corrente contínua.

Fibrilação ventricular

5%

Defibrilação; se a desfibrilação não for bem sucedida inicialmente, administrar amiodarona (Cordarona) em bolus de 300 mg ou lidocaína em bolus de 100 mg.

Tachycardia sinus

Comum

Regular hipoxemia e hipovolemia; fornecer analgesia adequada; avaliar para insuficiência cardíaca congestiva.

Fibrilação atrial

10% a 15%

Baixa taxa ventricular com betabloqueador (por exemplo, propranolol ) ou bloqueador do canal de cálcio (por exemplo, diltiazem ).

Tachycardia supraventricular paroxística

<10%

Dar adenosina (Adenocard), 6 a 12 mg por via intravenosa durante 1 a 3 segundos; verapamil (Calan), diltiazem, ou propranolol podem ser usados como alternativas.

Sinus bradycardia

Up a 40% em MI inferior aguda

 Se os sintomas estiverem presentes, administrar 0,5 a 1,0 mg de atropina IV.

bloqueio atrioventricular de primeiro grau

15% no IM inferior agudo

Observação; se os sintomas estiverem presentes, administre atropina.

Bloco I de Mobitz (Bloco Wenckebach)

Up a 10%

Observação; se os sintomas estiverem presentes, administre atropina.

Blocoobitz tipo II

<1%

Marca-passo temporário externo ou de demanda transversal

bloqueio atrioventricular completo

5% a 15%

>

Marca-passo ventricular

IV = intravenoso; MI = enfarte do miocárdio.

Informação de Antman EM, Braunwald E. Infarto agudo do miocárdio. In: Braunwald E, ed. Doença cardíaca: um livro-texto de medicina cardiovascular. 6ª ed. Philadelphia: Saunders, 2001:1114-28.

TABELA 2

Ritmia Comum em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio

Arritmia Frequência Recomendações e comentários

Complexos ventriculares prematuros

Comum

Usualmente não necessitam de tratamento; verificar se há anormalidades metabólicas e eletrolíticas.

Ritmo idioventricular acelerado

15% a 20%

Observação; nenhum tratamento geralmente necessário

Taquicardia ventricular

Subir a 60%

 >

Se não for sustentado, observação intensa imediata
>

Se sustentado, dar lidocaína (Xilocaína) em bolo de 1.0 a 1,5 mg por kg, seguido de infusão de manutenção a 1 a 4 mg por minuto ou cardioversão em corrente contínua.

Fibrilação ventricular

5%

Defibrilação; se a desfibrilação não for bem sucedida inicialmente, administrar amiodarona (Cordarona) em bolus de 300 mg ou lidocaína em bolus de 100 mg.

Tachycardia sinus

Comum

Regular hipoxemia e hipovolemia; fornecer analgesia adequada; avaliar para insuficiência cardíaca congestiva.

Fibrilação atrial

10% a 15%

Baixa taxa ventricular com betabloqueador (por exemplo, propranolol ) ou bloqueador do canal de cálcio (por exemplo, diltiazem ).

Tachycardia supraventricular paroxística

<10%

Dar adenosina (Adenocard), 6 a 12 mg por via intravenosa durante 1 a 3 segundos; verapamil (Calan), diltiazem, ou propranolol podem ser usados como alternativas.

Sinus bradycardia

Up a 40% em MI inferior aguda

 Se os sintomas estiverem presentes, administrar 0,5 a 1,0 mg de atropina IV.

bloqueio atrioventricular de primeiro grau

15% no IM inferior agudo

Observação; se os sintomas estiverem presentes, administre atropina.

Bloco I de Mobitz (Bloco Wenckebach)

Up a 10%

Observação; se os sintomas estiverem presentes, administre atropina.

Blocoobitz tipo II

<1%

Marca-passo temporário externo ou de demanda transversal

bloqueio atrioventricular completo

5% a 15%

>

Marca-passo ventricular

IV = intravenoso; MI = enfarte do miocárdio.

Informação de Antman EM, Braunwald E. Infarto agudo do miocárdio. In: Braunwald E, ed. Doença cardíaca: um livro-texto de medicina cardiovascular. 6ª ed. Philadelphia: Saunders, 2001:1114-28.

Ritmo idioventricular acelerado é definido como um ritmo ventricular com um ritmo de 60 a 125 batimentos por minuto. Esta arritmia é às vezes chamada “taquicardia ventricular lenta”. O ritmo idioventricular acelerado está presente em até 20% dos pacientes após um infarto agudo do miocárdio.25 Ocorre com igual freqüência nos infartos anterior e inferior e normalmente não tem impacto negativo sobre o estado hemodinâmico. O ritmo idioventricular acelerado também é comum após reperfusão bem sucedida com trombolíticos, mas não é considerado um indicador confiável de reperfusão. A maioria dos episódios é autolimitada e não requer tratamento.

Os complexos ventriculares prematuros normalmente não requerem tratamento. Entretanto, se complexos ventriculares prematuros e taquicardia sinusal estiverem ambos presentes, eles podem ser controlados com bloqueadores beta administrados oralmente. A administração intravenosa precoce destas drogas pode reduzir a incidência de fibrilação ventricular em pacientes com infarto agudo do miocárdio em evolução.24

A taquicardia ventricular não sustentada no período peri-infarto imediato não parece estar associada a um risco aumentado de morte, e os antiarrítmicos não demonstraram ter um efeito benéfico nas taxas de morbidade e mortalidade.26 Entretanto, a taquicardia ventricular não sustentada que ocorre após 48 horas em pacientes com disfunção ventricular esquerda é um marcador de morte cardíaca súbita. Estes pacientes devem ser observados de perto e encaminhados para estudos eletrofisiológicos. A taquicardia ventricular sustentada (com duração superior a 30 segundos) é uma emergência médica e deve ser tratada de acordo com os protocolos ACLS.

A fibrilação atrial ocorre em 10 a 15% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio.24 É mais freqüentemente associada a infartos anteriores maiores e sinaliza um risco aumentado de acidente vascular cerebral, bem como aumento da mortalidade.27

A bradicardia do seio é particularmente comum em pacientes com infarto agudo inferior e posterior. Se os sintomas estiverem presentes, atropina deve ser administrada. O bloqueio atrioventricular de primeiro grau ocorre em 15% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio e às vezes é exacerbado por medicações.24 Nenhuma medida terapêutica é necessária nesses pacientes, mas a monitorização deve ser continuada.

O bloqueio de Mobitz tipo I (bloqueio de Wenckebach) ocorre quando há isquemia do nó atrioventricular. Esta arritmia é comumente associada ao infarto do miocárdio inferior. Raramente progride para completar o bloqueio atrioventricular, e a estimulação temporária quase nunca é necessária. O suporte temporário da estimulação é necessário na maioria dos pacientes com bloqueio Mobitz tipo II ou bloqueio cardíaco de terceiro grau.