Abstract
Contexto. As fraturas de estresse dos ossos metacarpianos são consideradas incomuns. Relatamos 11 atletas adolescentes com essas fraturas de estresse, tratados com sucesso com a cessação das atividades esportivas. Apresentação de casos representativos. No caso 1, um tenista masculino de 15 anos de idade apresentou dor na mão direita com duração de 4 semanas, sem história de trauma agudo. Tendência existia à palpação ao longo do osso dorsal e do segundo metacarpo proximal. As radiografias simples demonstraram uma reação periosteal na diáfise proximal do segundo metacarpo. O balanço da raquete foi suspenso. Voltou ao ténis de competição 2 meses após a visita inicial e continua a participar sem sintomas. No caso 2, um pugilista de 16 anos de idade apresentou dor na mão direita com duração de 2 semanas, que surgiu durante a punção. O histórico de trauma agudo estava ausente. A ternura existia à palpação sobre o terceiro metacarpo da mão direita. As radiografias simples não demonstraram reação periosteal ou linha de fratura. A RM mostrou alto sinal no terceiro metatarso na supressão de gordura e baixo sinal nas imagens ponderadas em T2. O tratamento não cirúrgico foi iniciado sem fixação externa e a punção foi suspensa. Ele retornou ao boxe 1 mês após a visita inicial sem sintomas. Conclusões. A atual série de casos de fraturas por estresse metacarpiano demonstra que esta condição não é tão rara como relatada anteriormente. As fraturas de estresse dos metacarpos são geralmente ignoradas, uma vez que os achados clínicos e radiológicos são, em sua maioria, pouco claros. Se um atleta sentir dor na mão sem início agudo durante as atividades esportivas, especialmente nos esportes de raquete, a presença de fratura de estresse metacarpiano deve ser avaliada por RM.
1. Antecedentes
As fraturas de estresse são lesões de uso excessivo comuns em atletas e geralmente ocorrem na coluna lombar e extremidades inferiores; as que afetam os membros superiores são incomuns, respondendo por 2,8-7,6% de todas as fraturas de estresse . Como o número de movimentos específicos de esportes envolvendo o uso repetitivo de um membro superior aumentou em esportes como esportes de raquete, arremesso e boxe, a incidência de fraturas por estresse nos membros superiores também pode aumentar. Entretanto, as fraturas de estresse dos ossos metacarpianos são consideradas relativamente incomuns. Relatamos 11 atletas adolescentes de 13 a 24 anos com fraturas de estresse dos metacarpos, tratados com sucesso com a cessação das atividades esportivas.
2. Apresentação do Caso
2.1. Relato de Caso 1
Um tenista masculino de 15 anos de idade apresentado à nossa instituição com dor na mão direita de 4 semanas de duração, sem história de trauma agudo. O seu lado envolvido foi o lado da raquete de mão. O exame físico revelou sensibilidade à palpação ao longo do osso dorsal e do segundo metacarpo proximal. Não foi observado inchaço, equimose, massa, ou deformidade na mão. Ele tinha toda a amplitude de movimento do punho e dos dedos em todos os planos sem dor. As radiografias da mão em ântero-posterior (A-P) demonstraram uma reação periosteal no aspecto ulnar da diáfise proximal do segundo metacarpo (Figura 1). A segunda fratura de estresse do metacarpo foi diagnosticada. O tratamento não cirúrgico foi iniciado sem fixação externa. A oscilação da raquete foi suspensa. Ele retornou ao tênis de competição 3 semanas após a visita inicial e continua a participar sem sintomas.
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2.2. Relato de Caso 2
Um pugilista de 16 anos de idade apresentado à nossa instituição com dores na mão direita de 2 semanas de duração que surgiram durante a punção. O histórico de trauma agudo estava ausente. O exame físico revelou ternura à palpação sobre o terceiro metacarpo da mão direita. As radiografias A-P da mão não demonstraram reação periosteal ou linha de fratura (Figura 2(a)). A ressonância magnética (RM) mostrou alto sinal no terceiro metatarso na supressão de gordura e baixo sinal nas imagens ponderadas em T2 (Figura 2(b)). A fratura do terceiro metacarpo por estresse foi diagnosticada. O tratamento não cirúrgico foi iniciado sem fixação externa, e a punção foi suspensa. Ele voltou ao boxe 1 mês após a visita inicial e continua a participar sem sintomas.
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Este relato de caso incluiu 11 atletas (seis homens e cinco mulheres; média de idade, 16,9 anos; variação, 13-24 anos) diagnosticados com as fraturas de estresse dos metacarpianos. Os perfis dos pacientes e os resultados clínicos são mostrados na Tabela 1. Seis pacientes jogaram tênis, dois jogaram badminton, dois jogaram boxe e um jogou bowling. Nove dos 11 pacientes lesionaram a mão direita e dois lesionaram a mão esquerda. Todos os que praticavam raquete lesionaram a mão dominante (lado da raquete). Nenhum paciente tinha um histórico de trauma agudo. Todos os pacientes, exceto um paciente crônico, tiveram dor na mão dorsal durante a atividade esportiva por cerca de 2 semanas, desde o início até a visita inicial. Em dez pacientes, o segundo metacarpo estava envolvido, e seis pacientes tinham a haste e quatro tinham fraturas de estresse na base do segundo metacarpo. Apenas um paciente, que era boxer, teve uma fratura de estresse na diáfise do terceiro metacarpo. Dois dos 11 pacientes foram diagnosticados apenas com radiografia simples da mão, demonstrando reações de estresse periosteal ou cortical no metacarpo, e nove pacientes foram submetidos à RM, além da radiografia simples.
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Todos os pacientes foram tratados não operatoriamente com repouso e cessação da atividade esportiva. Após uma terapia conservadora sem fixação externa, como um casting, os sintomas desapareceram completamente em todos os casos. Antes de retornar à atividade esportiva, a forma de aderência dos jogadores de raquete esportiva foi verificada; se os jogadores mostraram aderência incorreta, sua forma de aderência foi alterada. Em alguns casos, aconselhamos a mudar a aderência ocidental para a aderência oriental. A maioria dos pacientes regressou à sua actividade desportiva no prazo de 6 meses. Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito para este estudo e, em particular, pacientes com menos de 17 anos de idade deram o consentimento com seu tutor. O comitê de ética de nossa instituição aprovou este relato de caso.
3. Discussão
Fraturas de estresse nos ossos metacarpianos foram previamente consideradas raras; entretanto, este relato mostrou um número relativamente alto de casos. Encontramos muitas fraturas de estresse dos metacarpos porque poderíamos usar a RM com relativa facilidade.
O segundo metacarpo é o mais longo de todos os metacarpos, com uma ampla base ligada ao primeiro e terceiro metacarpos, trapézio, trapézio e capitelismo. O carpo extensor radialis longo insere-se no aspecto radial da base do segundo metacarpo, e o carpo flexor radialis insere-se no aspecto anterior da base do segundo metacarpo. Portanto, a flexão e extensão da articulação do punho produz maior tensão mecânica na base do segundo metacarpo e provoca fraturas de tensão distais à inserção desses músculos.
O segundo metacarpo suporta tensão mecânica no ponto em que os jogadores batem na bola usando uma raquete. Knudson, utilizando um sistema de análise de movimento 3D, demonstrou um aumento da força mecânica na base do segundo metacarpo quando os jogadores de tênis batem na bola com a tacada para a frente . As fraturas de tensão dos metacarpos ocorrem tipicamente no aspecto ulnar, provavelmente porque tanto os ligamentos como a congruência articular entre o segundo e o terceiro metacarpo são maiores do que entre o primeiro e o segundo; biomecanicamente, a força produzida pela batida da raquete é dirigida do radial para o ulnar, com a maior tensão no aspecto medial da base metacarpal . Nosso software de análise de elementos finitos (FEA) baseado em tomografia computadorizada (CT-) (Mechanical Finder, Research Center for Computational Mechanics, Tokyo, Japão) mostrou um aumento do estresse mecânico na base e no lado ulnar do segundo metacarpo (Figura 3), revelando uma das causas das fraturas de estresse do segundo metacarpo.
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Oito dos 11 pacientes praticavam esportes de raquete. O estilo de aderência da raquete está relacionado com o mecanismo de fratura de estresse específico do esporte. Balius et al. relataram que seis dos sete tenistas com fraturas de estresse do segundo metacarpo estavam usando a pega semi-ocidental ou ocidental. Na pega ocidental, a palma da mão é paralela à superfície da raquete e, portanto, a articulação do punho requer pronunciação e movimento de supinação durante o movimento da raquete, entregando estresse mecânico ao segundo metacarpo. No entanto, na pega oriental, a palma é perpendicular à superfície da raquete (Figura 4) . Waninger e Lomnardo relataram que a mudança do estilo de aderência de ocidental para oriental seria eficaz para evitar fraturas de tensão do metacarpo. Em alguns casos, o estilo ocidental foi, na verdade, mudado para o estilo oriental. Além disso, se os desportistas de raquete demonstraram uma forma de aderência incorrecta, tentámos alterar a sua forma. Em particular, a incidência de fraturas de estresse no metacarpo pode ser provável em adolescentes, com base nos dados anteriores e atuais. Alguns adolescentes parecem ser inexperientes e demonstram uma forma incorrecta, apesar de praticarem mais. Por exemplo, tivemos que agarrar uma raquete ao longo da linha que liga a articulação metafalângica do dedo indicador à eminência hipotenar. O tamanho da pinça foi alterado para criar espaço adequado; a respiração de um dedo é feita entre o indicador e o dedo polegar enquanto eles agarram uma raquete. A alteração da forma de preensão incorrecta para corrigir uma e o estilo de preensão têm potencial para reduzir o stress do osso metacarpiano.
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Dois pacientes desta série eram boxers e um tinha envolvimento do terceiro metacarpo ósseo. Devido às características da articulação, onde a terceira metacarpiana é mais protuberante, a punção repetitiva pode causar fraturas de estresse da terceira metacarpiana. O mecanismo das fracturas de esforço dos metacarpianos no boxe difere do dos desportos de raquete. As fraturas de estresse dos metacarpos em outros locais já foram relatadas anteriormente, incluindo lesões que afetam atletas em remadores com uma quarta fratura de estresse dos metacarpos causada por agarramento de awl e em um lançador de softball com uma quinta fratura de estresse dos metacarpos causada pelo lançamento de curveball .
Fraturas de estresse devem ser suspeitas em pacientes com um recente aumento da atividade física ou atividades excessivas repetidas que exijam dor. Não houve achados físicos específicos, como sensibilidade ao longo do osso metacarpiano na mão dorsal ou inchaço. As radiografias simples geralmente mostram reação periosteal, espessura do córtex e linhas de fratura; nos casos iniciais, tais sinais anormais estão ausentes. Além disso, estes são achados relativamente menores e podem ser facilmente ignorados. Para o diagnóstico precoce da fratura por estresse, a RM e a cintilografia óssea são úteis, como mostrado na série de casos atuais.
As pacientes sem linhas de fratura aparentes nas radiografias não necessitam de fixação externa, sendo suficiente suspender temporariamente a manobra relacionada à fratura por estresse metacarpiano. Todos os pacientes nestes casos retornaram ao esporte após o desaparecimento de sensibilidade e inchaço ao longo do metacarpo, calo nas radiografias foi confirmado, ou o edema da medula óssea (alteração de alto sinal) desapareceu na RM. Nenhum mostrou recidiva após o retorno à atividade esportiva.
Em conclusão, relatamos uma série de casos de fraturas por estresse metacarpiano e demonstramos que esta condição não é tão rara quanto anteriormente relatada. As fraturas de estresse dos metacarpos são geralmente ignoradas, uma vez que os achados clínicos e radiológicos são, em sua maioria, pouco claros. Se um atleta sente dor na mão sem início agudo durante as atividades esportivas, especialmente nos esportes de raquete, a presença de fratura de estresse metacarpiano deve ser avaliada por ressonância magnética.
A abreviações
| A-P: | Anteroposterior |
| CT: | TTomografia computorizada |
| FEA: | Análise de elementos finitos |
| MRI: | Ressonância magnética. |
Aprovação ética
Comitê ético do Hospital Universitário de Hirosaki aprovou este estudo.
Consentimento
Temos o consentimento de todos os participantes para publicar ou participar neste relato de caso.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflito de interesse.
Contribuições dos autores
KN redigiram principalmente o manuscrito. A YK revisou o manuscrito de forma crítica por conteúdo intelectual importante e realizou a aquisição de dados. DC revisou o manuscrito criticamente para conteúdos intelectuais importantes. A NS realizou a aquisição de dados. A SS realizou a aquisição de dados. A NS realizou a aquisição de dados. YI ajudou a revisar o manuscrito e conduziu a aprovação final do manuscrito a ser submetido. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito atual.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer ao Editage (https://www.editage.jp) pela edição em inglês.
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