Fração de contração miocárdica derivada da ressonância magnética cardiovascular – valores de referência e desempenho em pacientes com insuficiência cardíaca e hipertrofia ventricular esquerda

HVLeft ventricular hypertrophy (LVH) tem fortes implicações prognósticas e está associada à insuficiência cardíaca. Recentemente, a fração de contração miocárdica (FMC) foi identificada como um marcador útil para identificar especificamente a amiloidose cardíaca (PCR). O objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia diagnóstica da FMC para a discriminação das diferentes formas de FEVE.

Analisamos ressonância magnética cardiovascular (RMC) de pacientes com PCR (n = 132), cardiomiopatia hipertrófica (CMH, n = 60), cardiopatia hipertensiva (HHD, n = 38) e em 100 controles saudáveis, de acordo com a idade e sexo. A FMC foi calculada pela divisão do volume de AVC do ventrículo esquerdo (VE) pelo volume miocárdico do VE. A precisão diagnóstica da FMC foi comparada à da fração de ejeção do VE (FE) e ao índice de massa (IM). Em comparação com os controles (136,3 ± 24,4%, P < 0,05), os valores médios de FMC foram significativamente reduzidos no HVE (HHD:92,6 ± 20%, HCM:80 ± 20,3%, Transthyretin CA:74,9 ± 32,2% e CA de cadeia leve (CA):50,5 ± 21,4%). MCF teve melhor desempenho que LVEF (AUC = 0,96 vs. AUC = 0,6, P < 0,001) e foi comparável ao LVMI (AUC = 0,95, P = 0,4) ao discriminar o LVH dos controles. Houve uma correlação significativa, porém fraca, entre MCF e FEVE (r = 0,43, P < 0,0001). A FMC superou a FEVE e o IEVE na discriminação entre diferentes etiologias da HVL e entre a AL e outras formas de HVL (AUC = 0,84, P < 0,0001). Além disso, os valores de corte para FMC <50% e FEVE <60% permitiram identificar pacientes com alta probabilidade de PCR.

Em pacientes com insuficiência cardíaca, a FMC discrimina a CA de outras formas de HVE. Como pode ser facilmente derivada de imagens cinéticas padrão, sem contraste, pode ser um marcador muito útil no trabalho diagnóstico de pacientes com HVE.

Análise da função ventricular esquerda

Comparado com controles saudáveis com FMC médio de 136,3%, o valor médio de FMC foi altamente reduzido em todos os grupos de HVE (P < 0,05 para todos, Figura 1). O menor valor de FMC foi obtido em pacientes com CA (50,5%, P < 0,05 em relação a todos os outros grupos). A FEVE em pacientes com CMH foi comparável aos controles (61,8% e 60,7%, P = 0,37) e apenas levemente reduzida em pacientes com CA (55 ± 11%, P < 0,05), ATTR (53 ± 15%, P < 0,05), e HHD (57 ± 6%, P < 0,01). Os resultados da RMC são apresentados na Tabela 2. Em pacientes com insuficiência cardíaca a FRMC foi significativamente reduzida de acordo com a classe funcional NYHA (NYHA I 78,7 ± 26,7%, NYHA II 65,8 ± 27,4%, NYHA III 55,6 ± 24,1%, P < 0,01.001), enquanto não houve diferença significativa na LVEF (NYHA I 58,8 ± 9,0%, NYHA II 56,4 ± 11,8%, NYHA III 55,1 ± 13,3%, P = 0,2) e LVMI (NYHA I 80,9 ± 29,6%, NYHA II 89,9 ± 31,8%, NYHA III 85,0 ± 28,7%, P = 0,5; Figura 2A-C).

MCF para discriminação entre AL, HCM e HHD

MCF superou tanto a FEVE quanto a FEVE na diferenciação entre AL e FEVE (Figura 4A-C). O desempenho diagnóstico da FMC para discriminar a AL do HCM (a diferença (delta) na CUA 0,84, P < 0,0001) foi significativamente maior que o da FEVE (delta AUC 0,67, P = 0,0002) e do IMCVE (delta AUC 0,62, P = 0,02).

Figure 5A-C retratar os gráficos de Youden para os valores de MCF e LVEF em pacientes com AL e outras formas de LVH. O valor de corte para MCF <50% e para FEVE <60% poderia identificar melhor os pacientes com alta probabilidade de PCR.

Correlação da FMC com FEVE e IMCVE e concordância do observador

Em toda a população do estudo da FEVE, foi encontrada uma correlação significativa, porém fraca, entre FMC e FEVE (r = 0,43, 95%Cl 0,28-0,47, P < 0,0001). A análise de correlação entre FMC e FEVE em cada grupo de HVE foi melhor para pacientes com DHS (r = 0,64, 95%Cl 0,4-0,8, P < 0,0001). Enquanto não houve correlação entre os dois parâmetros em pacientes com CHM (r = 0,2, 95%Cl 0,05-0,4, P = 0,1). Para MCF e IMCVE, foi encontrada uma correlação moderada em todos os pacientes com HVL (r = -0,62, 95%Cl 0,69-0,54, P < 0,0001). Em contraste, o coeficiente de correlação foi maior no CMH (r = -0,75, 95%Cl 0,84-0,61, P < 0,0001) e moderado no CA (r = -0,6, 95%Cl 0,7-0,48, P < 0,0001) e também no HHD (r = -0.54, 95%Cl 0,73-0,27, P = 0,0005).

A concordância interobservador foi avaliada em 20 sujeitos selecionados aleatoriamente, os quais foram reanalisados por outro investigador, cegos para outras informações. A concordância interobservador expressa pelos valores kappa foi de 0,82 (95%Cl-0,75-0,89).

Valores de referência e diferenças relacionadas à idade e gênero

Adicionalmente, a coorte de 100 controles saudáveis de idade e gênero foi analisada em relação aos valores de referência para MCF (136,3 ± 24,4%). Os valores médios de FMC para mulheres foram significativamente maiores (155,0 ± 18,7% vs. 126,6 ± 21,2%, P < 0,0001). Não houve correlação da FMC com a idade (r = -0,02, 95%Cl -0,22-0,17, P = 0,8).

Discussão

Nosso estudo indica que, em pacientes com insuficiência cardíaca, a FMC tem uma excelente acurácia diagnóstica para identificar a HVL e discrimina pacientes com CA de pacientes com outras formas de HVL. Como engloba informações sobre a função global do VE, a FMC pode ser particularmente útil nas formas de HVE, que afetam a função do VE.

A FMC representa a relação entre o volume do AVE e o volume miocárdico. O volume do AVC é uma medida do desempenho ventricular e determina a saída de sangue de cada contração miocárdica. Ao eliminar o volume miocárdico do VE da avaliação do encurtamento, a FMC representa um índice da função miocárdica que delineia um índice volumétrico de encurtamento miocárdico. Na HVE, uma diminuição na FMC indicaria encurtamento miocárdico anormal, devido a anormalidades na função ventricular e na geometria. Entretanto, a FEVE pode ainda permanecer normal, mesmo em estágios avançados, devido às reduções progressivas na capacidade ventricular.

Embora o volume miocárdico não seja específico e o volume do AVE seja afetado por diversas variáveis fisiológicas, nosso estudo mostra que a FMC tem a capacidade de discriminar a CA de outras formas de HVE. Isso pode ser justificado por um maior grau de deformação geométrica do VE ou por um maior nível de disfunção de contratilidade na CA. O espessamento da parede do VE com aumento da massa do VE e diminuição do volume diastólico final do VE parece mais pronunciado na CA do que em outras formas de HVE. Por outro lado, a medicação cardíaca tem uma influência direta no volume do AVE. Nossos resultados não indicam diferença na medicação cardíaca entre as etiologias da HVE. Esses resultados podem representar um benefício limitado da medicação para insuficiência cardíaca em pacientes com AL.

Em pacientes com insuficiência cardíaca, a disfunção isolada do VE, normalmente representada por uma FEVE comprometida, é considerada o principal marcador diagnóstico para estratificação de risco e tomada de decisão clínica em relação à prevenção.16-Porém, a medida da FEVE isoladamente dá uma representação incompleta do complexo processo de deformação e disfunção miocárdica.19 Além disso, a FEVE é frequentemente preservada na HVE, especialmente na CMH e CA. Assim, os marcadores diagnósticos seriam úteis, que combinam informações sobre a função e hipertrofia do VE, idealmente em um estágio inicial. Além disso, apresentamos uma relação marcante entre a FMC e a classe funcional NYHA, o que sugere uma correlação importante entre a FMC e os sintomas de insuficiência cardíaca.

A FMC foi primeiramente descrita por King etal. como uma medida volumétrica de encurtamento miocárdico para investigação do desempenho miocárdico na HVS.20 A FMC foi estimada utilizando contornos à mão livre e algoritmos de reconstrução ecocardiográfica em 3D do VE. Em um grupo heterogêneo de várias patologias e controles, o MCF foi menor em hipertrofia hipertensiva em comparação com indivíduos normais. Portanto, os autores concluíram que a FMC pode ser útil na avaliação das diferenças de desempenho miocárdico em outros pacientes com hipertrofia. Tendler et al. investigaram o valor prognóstico da FMC em CA (34 sujeitos AL e 32 ATTR).10 A massa do VE foi medida na ecocardiografia padrão 2D, utilizando a fórmula descrita por Devereux et al. .21 Eles concluíram que a FMC é superior à FEVE na previsão da sobrevida global entre os pacientes com CA. Além disso, a FMC foi estudada em controles saudáveis.22 Ambos os estudos de King et al. e Tendler et al. foram baseados em medidas ecocardiográficas, o que é conhecido por fornecer dados quantitativos de precisão e reprodutibilidade limitadas, especialmente quando comparado à RMC como o ouro aceito.23 Especificamente, o cálculo da massa do VE pelo modo M ou ecocardiograma 2D baseado em suposições geométricas tem sido prejudicado pela baixa precisão e reprodutibilidade entre estudos.

CMR o cálculo da massa do VE é superior ao ecocardiograma 2D e associado à avaliação quantitativa precisa e reprodutível e até mesmo as abordagens mais recentes usando ecocardiografia 3D mostram apenas desempenho limitado, sofrendo de substancial variabilidade e subestimação.12,24 Portanto, assumimos que o MCF como derivado das imagens CMR é mais preciso e reprodutível. Os nossos resultados ilustram uma boa precisão diagnóstica do MCF em comparação com a massa LV.

MCF pode ser rápida e facilmente determinada a partir de imagens CMR cine padrão, sem a necessidade de agentes de contraste ou software de pós-processamento específico. Como muitos pacientes com PCR e insuficiência cardíaca congestiva sofrem de insuficiência renal devido ao baixo débito cardíaco e, consequentemente, não podem receber agentes de contraste, a FMC pode reduzir a necessidade de estudos com contraste neste grupo de pacientes. A notável capacidade de uma combinação de FMC e FEVE para identificar pacientes com HVE torna a FMC um marcador clínico com forte potencial.

Nossos dados também incluem valores de referência de FMC em um grande grupo de controles saudáveis, de acordo com a idade e o sexo. Nossos resultados são consistentes com os dados do Framingham Heart Study, que demonstraram valores mais altos de MCF em participantes do sexo feminino e uma associação com eventos cardiovasculares.22 A sobrevida livre de eventos foi menor em MCF do quarto mais baixo, mas não em FEVE do quarto mais baixo. Curiosamente, entretanto, a FMC em nossa população normal foi maior do que no Framingham Heart Study, o que pode ser primeiro devido à diferença na sequência de imagens, já que a análise da FMC no Framingham Heart Study foi baseada em eco gradiente e não SSFP e segundo devido ao viés de seleção. Os controles do nosso estudo foram todos sem qualquer comorbidade, enquanto até um terço dos controles do Framingham Heart Study sofreram de fatores de risco cardiovascular. Além disso, nós podemos ter incluído alguns controles saudáveis fisicamente altamente ativos. No entanto, o fato de termos excluído tecido trabecular e músculos papilares da massa do VE também pode ter introduzido uma subestimação sistemática da massa do VE e, portanto, uma superestimação da FMC.

Limitações

A análise foi um estudo de centro único, retrospectivo e incluiu apenas brancos caucasianos. Assim, pode não ser aplicável a outros grupos específicos de pacientes ou outras etnias. Os limiares calculados do nosso estudo não podem ser generalizados e são necessários mais estudos prospectivos para confirmar os nossos resultados. O tecido trabecular e os músculos papilares foram excluídos da massa do VE e, portanto, a massa real do VE pode estar subestimada e o MCF superestimado. Não comparamos dados com medidas de deformação ou novos marcadores de tecido, como o T1 nativo ou fração de volume extracelular. Finalmente, os atletas não foram incluídos na análise.

Conclusões

Em pacientes com insuficiência cardíaca, a fração de contração miocárdica (a razão entre o volume do AVE do VE e o volume miocárdico) discrimina a hipertrofia do VE causada pela amiloidose de outras formas de HVE. Como pode ser facilmente derivado de imagens cinéticas padrão, sem contraste, pode ser um marcador muito útil no trabalho diagnóstico de pacientes com HVE.

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Conhecimento

Agradecemos a Mach-Gaensslen Foundation Switzerland pelo apoio final no treinamento e pesquisa em RMC.

Conflito de interesse: Nenhum declarado.