Relevância Clínica

O principal valor clínico da medida da fosfatase alcalina sérica reside no diagnóstico de doença hepática colestática – algumas das maiores elevações das fosfatases alcalinas presentes em pacientes com colestase. Normalmente, quatro vezes o limite superior da elevação normal ou maior ocorre em até 75% dos pacientes com colestase, seja intra-hepática ou extra-hepática. O grau de elevação não ajuda a distinguir os dois tipos. Elevações similares ocorrem em obstrução biliar devido a câncer (colangiocarcinoma, adenocarcinoma de cabeça pancreática ou adenocarcinoma ampular), coledocolitíase, estreitamento biliar, colangite esclerosante, ou causas de colestase intra-hepática, como colangite biliar primária, lesão hepática induzida por drogas, rejeição crônica de aloenxertos hepáticos, doença hepática infiltrativa (sarcoidose, amiloidose, tuberculose e metástase hepática), hepatite alcoólica grave causadora de esteatonecrose. Os doentes com SIDA podem também apresentar níveis particularmente elevados, quer devido a colangiopatia por infecções oportunistas como o citomegalovírus, criptosporidiose, quer devido ao envolvimento granulomatoso do fígado devido à tuberculose.Câncer primário ou metastático eleva os níveis séricos de fosfatase alcalina por obstrução do ducto biliar local e aumento do vazamento da isoenzima hepática. O câncer primário extra-hepático não tem necessariamente que envolver o fígado ou o osso; raramente, alguns tumores podem produzir sua própria fosfatase alcalina (linfoma de Hodgkin secretando a isoenzima Regan) ou exercer um efeito paraneoplásico causando vazamento da isoenzima hepática para a circulação (síndrome de Stauffer devido ao carcinoma de células renais).

Níveis anormalmente baixos podem ser úteis clinicamente como são vistos na doença de Wilson, especialmente quando se apresentam de forma fulminante com hemólise. O zinco é um co-fator da fosfatase alcalina, que é deslocado pelo cobre na doença de Wilson, uma desordem de sobrecarga de cobre, levando assim a níveis baixos. Outras causas de baixos níveis de fosfatase alcalina são deficiência de zinco, anemia perniciosa, hipotiroidismo e hipofosfatase congénita.

Não é necessária uma avaliação extensa nos doentes que têm apenas uma elevação ligeira da fosfatase alcalina sérica (menos de 50% de elevação). Tais pacientes podem ser observados clinicamente com monitorização periódica de testes bioquímicos hepáticos séricos. Sempre que os níveis de fosfatase alcalina estejam anormalmente elevados, deve ser feita uma avaliação adicional para determinar se a fonte é hepática ou não hepática. Uma fonte hepática para um nível elevado de fosfatase alcalina é suportada pela elevação concomitante de GGT ou 5NT. Se a fonte for não hepática, então a avaliação da doença subjacente não diagnosticada é o próximo passo. Uma fosfatase óssea alcalina elevada pode ocorrer em metástases ósseas, doença de Paget, sarcoma osteogénico, fracturas cicatrizantes, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo e osteomalacia. Fração intestinal elevada tende a ocorrer após uma refeição gordurosa e ocorre em famílias; isto não requer avaliação adicional. Se houver suspeita de que o fígado seja a fonte, é necessário fazer imagens da árvore biliar para diferenciar entre colestase extra-hepática ou intra-hepática, além de revisar a lista de medicamentos.

Uma ultrassonografia do quadrante superior direito é frequentemente o primeiro estudo de imagem encomendado. Se o canal biliar se dilatou, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) ou a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRE) é feita dependendo da indicação clínica. Se o ducto biliar não apresentar dilatação, o teste de anticorpos antimitocondrial séricos (AMA) é o próximo passo sugerido para avaliar a colangite biliar primária (PBC). Se a AMA sérica estiver normal, é necessário avaliar as causas de colestase intra-hepática, PBC negativo para AMA, sarcoidose e vários outros distúrbios já mencionados. A biópsia hepática é freqüentemente o teste final empregado em tais situações, pois ajuda a identificar a etiologia da fosfatase alcalina sérica elevada.