Abstract
Objectivo. Estudar os possíveis fatores de risco e índices de previsão relacionados de vazamento de anastomose (CA) em pacientes com câncer retal durante o período perioperatório e fornecer índices efetivos para prever se a CA ocorrerá em pacientes pós-operatórios com câncer retal e se é necessário suporte nutricional precoce. Antecedentes. A AL após a cirurgia do câncer retal é uma complicação comum e grave. Muitos dos factores de risco para a AL foram confirmados. No entanto, a evidência do efeito da desnutrição perioperatória sobre a AL ainda é insuficiente. Este artigo irá fazer um estudo mais aprofundado sobre este ponto. Métodos. Recolhemos dados clínicos perioperatórios de 382 pacientes com cancro rectal que foram submetidos a cirurgia de Setembro de 2015 a Maio de 2017. Após 1 mês de seguimento, foram recolhidos e analisados dados relevantes sobre os factores de risco. Resultados. A análise dos dados mostrou que a incidência de AL foi de 14,65%. Na análise de fator único, pacientes com alta pontuação de NRS-2002, alta pontuação de PG-SGA, diabetes, transfusão de sangue perioperatória, diarréia pós-operatória, estágio posterior do tumor, alta pontuação de ASA, albumina pós-operatória baixa e pacientes com câncer retal com tumor próximo ao ânus podem levar à CA. A análise multivariada revelou que baixa albumina pós-operatória (), tumor próximo ao ânus (), diabetes (), transfusão de sangue perioperatória (), diarréia (), estágio tardio do tumor e alto escore de PG-SGA () foram os fatores de risco independentes para a AL pós-operatória. Conclusões. A AL na operação de câncer retal é uma complicação pós-operatória comum. Pacientes com diabetes ou alto escore de PG-SGA ou baixa albumina perioperatória terão fatores de risco aumentado de AL, os quais devem receber atenção suficiente no período perioperatório e suporte nutricional deve ser fornecido o mais rápido possível. Pacientes que têm obstrução intestinal incompleta mas podem fazer uma preparação intestinal eficaz ou que recebem quimioterapia neoadjuvante não têm risco aumentado de AL.
1. Introdução
Por causa da influência e limitações de vários fatores clínicos, a AL pós-operatória no câncer retal é uma das complicações mais graves e comuns do câncer retal. Com o desenvolvimento da tecnologia clínica, bem como as inovações da ciência e da tecnologia, a incidência de AL diminuiu; contudo, a nível mundial, a incidência de AL pós-operatória mantém-se nos 0-36%. Se esta complicação ocorrer, a taxa de mortalidade perioperatória devido a esta complicação é de cerca de 5%-20% . Além disso, a CA retal pode levar a hospitalização prolongada, aumento dos custos dos cuidados médicos e dor substancial nos pacientes. Em particular, a CA pós-operatória retarda o período ideal de quimioterapia, mesmo levando a um tratamento quimioterápico sem sucesso após a cirurgia, criando risco de recidiva ou metástase. No entanto, no trabalho clínico, os cirurgiões só podem julgar se há AL, mas a ocorrência de AL não pode ser prevista com precisão durante o período perioperatório, de modo a tomar intervenção o mais rápido possível. Há muitos fatores que levam à AL no câncer retal, muitos dos quais foram clinicamente confirmados. No entanto, se os indicadores nutricionais têm um efeito sobre a AL permanece controverso. Atualmente, existem poucos estudos sobre a AL e sua relação com os fatores; não apenas isso, existem poucas diretrizes clínicas que expliquem o manejo clínico perioperatório e os métodos de intervenção para pacientes com câncer retal com mau estado nutricional. Portanto, o objetivo deste estudo foi explorar se os indicadores nutricionais e o estado nutricional dos pacientes no período perioperatório tiveram efeito sobre a CA pós-operatória em câncer retal e suas possíveis causas.
2. Objetivos e Métodos
Este estudo foi um estudo retrospectivo, observacional e monocêntrico do efeito dos indicadores nutricionais perioperatórios sobre a incidência de CA pós-operatória em pacientes com câncer retal. O objetivo principal foi confirmar se vários indicadores nutricionais pré-operatórios, intra e pós-operatórios e outros fatores relacionados afetam a AL pós-operatória de pacientes com câncer retal.
Coletamos dados clínicos de 382 pacientes com câncer retal que foram operados entre setembro de 2015 e maio de 2017. Os critérios de inclusão foram (1) tumor maligno do reto primário sem metástase ou metástase ressecável; (2) a distância do tumor ao ânus é ≤15 cm; (3) ressecção do tumor e anastomose intestinal foram realizadas no mesmo estágio; e (4) os pacientes podem defecar independentemente antes da operação e não há obstrução intestinal completa. Os critérios de exclusão foram (1) o paciente foi submetido a cirurgia de emergência; (2) o paciente recebeu radioterapia neoadjuvante antes da operação; (3) os pacientes têm um estoma preventivo devido à má preparação intestinal durante a cirurgia; e (4) a idade é inferior a 18 anos ou superior a 85 anos. Os 382 pacientes inscritos foram rigorosamente acompanhados para vários indicadores e cicatrização anastomótica a partir do dia seguinte à cirurgia. De acordo com a definição de AL no grupo de pesquisa de infecção cirúrgica no Reino Unido em 1991 , as seguintes condições sugeriram AL: (1) presença de CA confirmada por imagem, (2) observação clínica da exsudação do conteúdo intestinal no tubo de drenagem, (3) confirmação de exame endoscópico ou retal digital, e (4) CA confirmada por cirurgia de emergência.
Excluindo algumas informações incompletas ou dados de acompanhamento perdidos, os dados finais de 382 pacientes foram completamente coletados, incluindo alguns indicadores nutricionais antes e depois da cirurgia e fatores de risco potenciais para CA. Os indicadores nutricionais incluíram IMC, pontuação NRS-2002, pontuação PG-SGA, albumina e níveis de hemoglobina antes e 4 dias após a cirurgia. Fatores comuns incluem idade, histórico de tabagismo ou consumo de álcool, diabetes, hipertensão, doença arterial coronária e estadiamento de tumores de TNM (8ª edição da AJCC). Fatores peri-operatórios incluem preparo intestinal pré-operatório, obstrução intestinal incompleta, transfusão de sangue perioperatória, abordagem cirúrgica, diarréia pós-operatória, escore ASA e quimioterapia neoadjuvante. Os pacientes foram acompanhados durante 1 mês após o dia da cirurgia, acompanhando os pacientes ou seus familiares por telefone celular e usando os dados do sistema ambulatorial para acessar se estes pacientes têm recidiva tumoral.
Os dados clínicos finais coletados foram analisados pelo software estatístico SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA). Os dados de contagem e classificação foram analisados pelo teste qui-quadrado de Pearson, e os dados de medida foram analisados por amostra independente – teste ou teste não-paramétrico de classificação por soma. Além disso, os fatores estatisticamente significativos foram analisados por meio de regressão logística. A curva de Kaplan-Meier foi desenhada para analisar a recorrência e o prognóstico dos pacientes e a definição foi estatisticamente significante.
3. Resultados
Após o cumprimento dos critérios de inclusão e exclusão, um total de 382 casos de dados foram incluídos no estudo. A partir da Tabela 1, podemos observar que 56 pacientes tinham AL, representando 14,65% do número total de casos. Entre eles, 36 eram pacientes do sexo feminino e 20 eram do masculino. Não houve diferenças significativas em termos de idade, altura, peso ou IMC.
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Na análise univariada (Tabela 2), foram encontrados os seguintes fatores associados à AL: escore alto no NRS-2002, escore alto no PG-SGA, diabetes, transfusão de sangue perioperatória, diarréia pós-operatória, estágio tardio do tumor, abordagem cirúrgica e escore da ASA. Na Tabela 3, também podemos concluir que pacientes com câncer retal com tumores mais próximos do ânus têm maior probabilidade de ter CA.
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Como descrito na Tabela 4, fatores estatisticamente significativos foram trazidos para o modelo de regressão logística para análise multivariada. A análise de regressão multivariada mostrou que baixa albumina (), tumor próximo ao ânus (), diabetes (), transfusão de sangue perioperatória (), diarréia (), estágio tardio do tumor e alto escore PG-SGA () foram fatores de risco independentes para AL após cirurgia de câncer retal.
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Patientes com obstrução intestinal completa são incapazes de fazer um preparo intestinal eficaz, e pacientes que receberam radioterapia neoadjuvante não se juntaram a este estudo, porque é claro que estes fatores levarão à CA. A colostomia profiláctica é geralmente escolhida para garantir a segurança dos pacientes. A adição destes dados pode levar a resultados tendenciosos. Analisando a partir dos resultados, a quimioterapia neoadjuvante não pode aumentar a probabilidade de CA, mas o estágio tumoral posterior pode aumentar a probabilidade de CA. Pode ser devido ao aumento do tamanho do tumor, o que aumenta a dificuldade da operação, ou ao edema do trato intestinal que leva ao mau estado de cicatrização da anastomose. Na Figura 1, podemos obter que a EDF no grupo AL é diferente da do grupo não AL, sugerindo que os pacientes do grupo AL têm maior probabilidade de ter recidiva após a operação, cujo prognóstico é ruim. Também é consistente com os resultados das pesquisas anteriores.
4. Discussão
Nos últimos anos, devido ao desenvolvimento de técnicas de imagem como TC e RM, números crescentes de AL assintomáticos ou minúsculos foram descobertos, tornando a drenagem percutânea mais comum; avanços nos antibióticos tornaram sintomas comuns como febre, taquicardia e aumento do índice de infecção causado pela AL não mais uma indicação importante de reoperação. O tratamento mais eficaz na prática clínica é a escolha do tratamento cirúrgico como a enterostomia. Embora tenha havido melhorias contínuas nos métodos de exame, a incidência de AL pós-operatória no câncer retal permanece alta em muitos estudos de grandes amostras, com flutuações entre 3% e 15,9% . A incidência de AL no reto é maior, e os resultados deste estudo também estão dentro deste escopo. No entanto, este estudo mostrou que a incidência de AL pós-operatória em pacientes com câncer retal com mau estado nutricional permanece alta. Esta situação necessita da nossa maior atenção. A análise estatística revelou uma variedade de fatores, incluindo baixa albumina pós-operatória, tumor próximo ao ânus, diabetes, transfusão de sangue perioperatória, diarréia, estágio tumoral posterior e alto escore de PG-SGA, que pode levar à AL; estes fatores na literatura anterior também foram confirmados. Além disso, o estudo também constatou que em pacientes com obstrução intestinal incompleta, se houver um preparo intestinal adequado, a incidência de vazamento da anastomose não parece aumentar; a quimioterapia neoadjuvante também não aumentará a incidência de CA. Infelizmente, devido ao tamanho da amostra e às limitações de um único centro, só podemos encontrar três fatores de risco independentes relacionados ao estado nutricional e à AL na análise multivariada. No entanto, diabetes, alta pontuação PG-SGA e baixa albumina pós-operatória são um desequilíbrio do estado nutricional. Portanto, a avaliação nutricional e o reabastecimento dos pacientes perioperatórios são particularmente importantes.
O estado nutricional dos pacientes com câncer retal é um fator importante que leva à AL. É também um dos pontos quentes para o estudo da AL. Uma série de estudos tem relatado associações de albumina sérica de baixo nível ou proteína total de baixo nível com AL pós-operatória no câncer retal . Vários estudos também demonstraram que o suporte nutricional para pacientes com desnutrição pré-operatória reduziu a incidência de AL e outras complicações . Portanto, o suporte nutricional é recomendado para pacientes com baixo estado nutricional antes da cirurgia. Estes suportes nutricionais são baseados na nutrição enteral, a fim de reduzir a CA e outras complicações.
Se a CA pós-operatória ocorrer após a cirurgia, a intervenção precoce é a garantia para reduzir a mortalidade. Evidências para o diagnóstico de AL após câncer retal atualmente incluem exame de imagem, apresentações clínicas e exame de rotina sanguínea e bioquímica. As imagens e manifestações clínicas tendem sempre a ser indicadores de retardo. Estudos recentes mostraram que a PCR (proteína C reativa) e a PCT (procalcitonina) são biomarcadores confiáveis para a detecção precoce da AL . Resta saber se os escores PG-SGA, diabetes e outros indicadores nutricionais podem ser usados como preditores de AL. Embora ainda haja controvérsia, acreditamos que a avaliação precoce da nutrição e a intervenção precoce em pacientes com mau estado nutricional irá reduzir a ocorrência de AL. Atualmente, medidas preventivas intra-operatórias baseadas em pacientes com alto risco de CA também estão sendo estudadas, e grandes resultados foram alcançados; estes incluem a colocação de uma esponja de poliuretano a vácuo na anastomose ou bloqueio de drenagem na anastomose, reduzindo efetivamente a incidência de CA. Algumas estratégias clínicas razoáveis podem ser selecionadas de acordo com o estado nutricional do paciente, incluindo o aumento da drenagem abdominal ou a ostomia preventiva. Em estudos anteriores, muitos factores significativos, como a AL, eram mais comuns nos homens do que nas mulheres. Mas o presente estudo é limitado pelo pequeno tamanho da amostra, em um único centro, com viés estatístico e alguns outros aspectos. A pesquisa clínica multicêntrica e em larga escala ainda é necessária. Entretanto, acreditamos que, com o contínuo aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e tecnologias assistivas, a incidência de AL irá gradualmente diminuir e o número de reoperações devido à AL irá diminuir. Mais importante ainda, o prognóstico destes pacientes será melhorado.
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