Estiramento muscular para tratamento e prevenção de contratura em pessoas com lesão medular

Contratos (mobilidade articular reduzida) são devidos à perda de extensibilidade nos tecidos moles das articulações e são uma complicação comum da lesão medular.1,2 Um estudo descobriu que pacientes com lesão medular tinham, em média, sete contraturas (DP=6,2) entre 6 e 7 semanas após a lesão.1 As contraturas são indesejáveis por muitos motivos, mas principalmente porque impedem a realização de tarefas motoras.1,3,4,5 Por exemplo, as contraturas de flexão do cotovelo dificultam que tetraplégicos com paralisia dos músculos tríceps supino suportem peso através dos membros superiores e, portanto, alcancem independência com transferências.6,7,8 As contraturas também criam deformidades inestéticas e são pensadas para predispor os pacientes à espasticidade, áreas de pressão, distúrbios do sono e dor.1,2,5,8,9,10,11,12

Mecanismos de contratura

Contratos são ou mediados neuralmente ou não.13 As contraturas mediadas neuralmente são devidas à espasticidade (ou seja, contração reflexa involuntária dos músculos)13,14,15,16,17 e são uma seqüela comum de lesões dos neurônios motores superiores.18 A espasticidade é geralmente tratada com medicamentos.18 Embora alguns acreditem que o alongamento também induza reduções funcionais importantes e duradouras na espasticidade, isso ainda não foi verificado com estudos de boa qualidade.

As contraturas não mediadas neuromediaticamente são devidas a adaptações estruturais dos tecidos moles (para revisões ver Gossman et al,19 Akeson et al,20 e Herbert21,22). Estudos com animais23,24,25 indicam que tais alterações ocorrem em resposta à imobilização prolongada, particularmente a imobilização de tecidos moles em posições encurtadas. Dez dias de imobilização dos tornozelos dos coelhos em posição plantarflexada (a posição encurtada dos músculos plantarflexores) resulta em aproximadamente 10% de redução do comprimento de repouso das unidades músculo-tendão do solado,25 o que é suficiente para produzir perda funcional significativa da mobilidade articular do tornozelo. O encurtamento muscular está associado a uma diminuição do número de sarcômeros, alterações no alinhamento dos tecidos conjuntivos intramusculares e uma diminuição do comprimento do tendão em repouso.23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34

Efeitos do alongamento muscular

O alongamento tornou-se um meio amplamente aceito para tratar e prevenir contraturas em pessoas com lesões da medula espinhal.35,36,37 Por exemplo, é agora aceite a prática nas unidades de lesão medular que os terapeutas administrem rotineiramente entre 2 a 5 min de alongamento por dia a cada grupo principal de tecidos moles, particularmente quando os pacientes são confinados ao leito imediatamente após a lesão. Consequentemente, não é raro os terapeutas passarem entre 30 a 60 min por dia com cada paciente, administrando alongamentos. Apesar do tempo, esforço e recursos dedicados à administração de alongamentos desta forma, poucos estudos rigorosamente elaborados têm examinado a eficácia desta intervenção.38

O uso de alongamentos para tratar e prevenir contraturas é geralmente justificado por estudos com animais23,39 que indicam que as alterações estruturais e morfológicas deletérias associadas à imobilização em posições encurtadas podem ser evitadas25 ou revertidas23 pela imobilização prolongada em posições alongadas (ou seja, alongamento contínuo). O estiramento contínuo deste tipo parece desencadear a remodelação dos tecidos moles. No entanto, enquanto estudos com animais mostram que o estiramento contínuo pode reverter adaptações deletérias de comprimento nos músculos, o efeito de períodos mais curtos de estiramento é menos claro. Apenas dois estudos29,40 investigaram os efeitos de curtos períodos de alongamento diário na extensibilidade dos tecidos moles. Esses estudos constataram que, quando os músculos solitários de ratos eram imobilizados em comprimentos curtos, as adaptações deletérias de comprimento como a diminuição do número de sarcômeros e do comprimento de repouso muscular podiam ser parcialmente evitadas pela interrupção da imobilização com apenas 15 min de alongamento por dia. Trinta minutos de alongamento foram suficientes para evitar completamente estas alterações. Nenhum estudo ainda examinou o efeito de menos de 15 min de alongamento diário em um modelo animal, embora alongamentos desta duração sejam tipicamente aplicados na clínica.

Um grande número de estudos em humanos examinou os efeitos do alongamento na extensibilidade dos tecidos moles. Entretanto, a maioria desses estudos examinou apenas os efeitos do estiramento sobre a mobilidade articular e a amplitude de movimento dentro de minutos após a interrupção da intervenção do estiramento. Os aumentos na mobilidade articular observados logo após a interrupção do estiramento são principalmente devidos à deformação viscosa,41,42,43,44,45,46,47 e não precisam refletir as adaptações estruturais dos tecidos moles necessárias para o aumento duradouro da extensibilidade.22 Por esse motivo, estudos que relatam apenas medições feitas em minutos após a remoção do estiramento não podem fornecer evidências sobre a eficácia de determinados tipos de alongamento muscular para o tratamento e prevenção da contratura. Apenas estudos que medem a mobilidade articular muitas horas ou dias após a remoção do estiramento, quando os efeitos transitórios da deformação viscosa diminuíram, podem ser validamente utilizados para esse fim.

Ao nosso conhecimento, apenas um estudo randomizado38 investigou os efeitos duradouros do estiramento sobre a contractura em pessoas com lesão medular. Este estudo examinou o efeito de 4 semanas de alongamentos diários de 30 minutos (7,5 N.m) nos tornozelos de paraplégicos e tetraplégicos recentemente lesionados. A mobilidade do tornozelo foi medida 24 h e novamente 1 semana após a remoção do estiramento. Apesar do excelente poder estatístico, não foi encontrado qualquer efeito de tratamento. Os autores especularam que isso pode ter sido porque as co-intervenções (como o posicionamento rotineiro dos tornozelos a 90 graus em cadeiras de rodas) foram suficientes para reverter ou prevenir contraturas plantarflexão, e o alongamento muscular não proporcionou nenhum benefício adicional. Alternativamente, pode ter sido porque o protocolo de alongamento foi de intensidade ou duração insuficiente. Esses achados diferem daqueles de dois estudos aleatórios bem desenhados em outras populações, ambos encontraram um efeito terapêutico com 4-24 h de alongamento por dia em pacientes com lesão na cabeça4 e idosos acamados.48 Entretanto, os resultados de ambos os estudos podem refletir deformações viscosas em vez de aumentos duradouros na extensibilidade tecidual. Claramente, portanto, estudos clínicos mais randomizados são necessários para determinar se o estiramento é eficaz para o tratamento e prevenção de contraturas e, em caso afirmativo, para esclarecer a dosagem ideal de estiramento.

Aplicações clínicas

Protocolo de estiramento ideal

O desafio para os terapeutas é usar as evidências disponíveis para tomar decisões razoáveis sobre a prática clínica. É desconcertante que o primeiro ensaio clínico randomizado sobre alongamento em pacientes com lesão medular não tenha encontrado efeito clinicamente válido, apesar da aplicação de alongamentos diários muito superiores aos tipicamente utilizados na prática clínica (ou seja, apesar da aplicação de 30 min de alongamento por dia). No entanto, a lógica que suporta o uso de alongamento é forte. Dadas as graves consequências das contraturas, não recomendamos que os terapeutas interrompam o alongamento com base em um ensaio aleatório negativo. Em vez disso, é provavelmente apropriado que os terapeutas continuem a fornecer alongamentos a pacientes lesionados pela medula espinhal, pelo menos até que outros ensaios aleatórios indiquem o contrário. Entretanto, pode ser prudente aplicar alongamentos durante o máximo de tempo possível (ou seja, pelo menos durante 20 minutos, e talvez até 12 horas por dia) para maximizar a probabilidade de obter um efeito terapêutico que valha a pena.

Se os alongamentos forem aplicados durante mais de alguns minutos por dia, os terapeutas precisam de se afastar da tradição de aplicação manual de alongamentos com as mãos. Em vez disso, os membros devem ser posicionados com os tecidos moles em risco em posições esticadas e, onde possível, os programas de posicionamento devem ser incorporados aos programas de reabilitação e à vida diária dos pacientes. Muitas vezes é necessário apenas equipamento relativamente simples para este fim. Por exemplo, os músculos do tendão dos pacientes confinados ao leito podem ser facilmente esticados por períodos de tempo prolongados com uma tala e um dispositivo de polia preso ao leito (Figura 1). Os músculos flexores extrínsecos dos dedos da mão podem ser esticados com um simples dispositivo de madeira (Figura 2), e os músculos extensores dos ombros dos tetraplégicos sentados podem ser esticados posicionando os braços em mesas altas (Figura 3). As talas de mão são também uma forma eficaz de posicionar os tecidos moles em posições alongadas. Uma tala que imobiliza as articulações metacarpofalângicas (MCP) em flexão e interfalângicas (IP) em extensão pode ajudar a prevenir hiperextensão MCP e contraturas de flexão IP49 (ambas comuns em tetraplegicos com lesões em ou acima de C5, particularmente se edema também estiver presente). Os alongamentos aplicados de qualquer uma destas formas podem ser facilmente sustentados e administrados por terapeutas e cuidadores. É claro que é necessário ter cuidado para assegurar que as estratégias instigadas para prevenir contraturas em um grupo de tecidos moles não promovam contraturas no grupo antagônico de tecidos moles.

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Método de posicionamento dos músculos do tendão em posição esticada para pacientes confinados ao leito. O joelho é mantido em extensão com uma tala de extensão do joelho, enquanto o quadril é mantido em flexão com lingas e polias presas acima da cabeça

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Dispositivo para administrar um alongamento prolongado aos músculos flexores dos dedos extrínsecos. A mão e o antebraço são amarrados em um simples dispositivo de madeira que dobra no pulso. O alongamento é aplicado aos músculos flexores dos dedos extrínsecos posicionando o punho em extensão enquanto as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas são mantidas em extensão. Este tipo de alongamento pode ser indicado em tetraplegia incompleta com controle voluntário dos músculos flexores dos dedos, mas paralisia dos músculos extensores dos dedos ou em C5 e acima da tetraplegia. Este tipo de alongamento é inapropriado se tentar promover uma tenodese grip

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Método de administrar um alongamento prolongado aos músculos extensores do ombro. O braço é posicionado numa mesa alta com o ombro em flexão

Prevenir e antecipar contraturas

É amplamente acreditado que as contraturas podem ser mais facilmente evitadas do que tratadas e que é necessário menos alongamento para manter do que aumentar a extensibilidade dos tecidos moles. Embora a validade destas crenças ainda não tenha sido comprovada, os terapeutas são bem aconselhados a concentrar esforços na prevenção das contraturas. Por exemplo, as contraturas supinação do antebraço (uma contratura comum dos tetraplégicos com lesões C5) podem ser prevenidas assegurando que os pacientes passem o mesmo tempo todos os dias sentados com os antebraços pronunciados e supinados. Pequenas modificações nos apoios dos braços das cadeiras de rodas podem ser necessárias, mas de outra forma este é um protocolo de posicionamento relativamente simples de implementar. Em contraste, uma vez estabelecidas as contraturas de supinação, é difícil esticar eficazmente o antebraço, e muitas vezes são necessárias talas pesadas.50 Da mesma forma, as contraturas adutoras de quadril e ombro podem ser prevenidas em pacientes confinados ao leito, simplesmente posicionando os pacientes por pelo menos parte de cada dia com ombros2 e pernas seqüestradas em vez de adutoras.

Fatores que predispõem pacientes a contraturas

A habilidade de prevenir contraturas reside, em grande parte, na previsão precisa das mesmas.51 Tecidos moles em risco são aqueles habitualmente mantidos em posições encurtadas. Felizmente, é possível prever tecidos moles com probabilidade de serem mantidos em posições curtas, observando fatores como o padrão de inervação, dor, edema, independência com várias atividades da vida diária (ADL), e a posição em que o paciente passa a maior parte de cada dia (ou seja, na cama ou em uma cadeira de rodas; ver Tabela 1). Por exemplo, pacientes com tetraplegia C5 e C6 completa são suscetíveis a contraturas de flexão do cotovelo. Estes pacientes têm paralisia dos tríceps mas não dos músculos bíceps. Consequentemente, eles tendem a sentar e deitar-se com os cotovelos flexionados. O problema é particularmente evidente em pacientes tratados em posição supina por longos períodos de tempo. A partir desta posição é difícil para os pacientes com paralisia dos músculos tríceps estender passivamente os cotovelos uma vez flexionados.

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Pain aumenta a susceptibilidade à contração porque aumenta a tendência à contração de músculos não paralelepipédicos, o que por sua vez aumenta o tempo que os tecidos moles passam em posições encurtadas. A independência com atividades da vida diária também ajuda a prever a suscetibilidade a tipos particulares de contato. Por exemplo, os tetraplégicos C6 que se transferem independentemente ao longo do dia, estendem passivamente os cotovelos enquanto carregam peso através dos membros superiores6,7,8 e são, portanto, menos propensos a desenvolver contraturas de flexão dos cotovelos do que os tetraplégicos C5 ou C6 mais dependentes.

O padrão e a extensão da espasticidade também influenciarão a suscetibilidade à contratura.18 Isso não só porque a espasticidade influencia diretamente a extensibilidade dos músculos (ou seja, contribui para as contraturas mediadas neuralmente, como discutido acima), mas também porque a espasticidade aumenta o tempo que os músculos e tecidos moles circundantes passam em posições encurtadas.13,16,52,53 Por exemplo, a espasticidade constante dos músculos flexores do cotovelo pode aumentar a quantidade de tempo que o cotovelo permanece em uma postura flexionada e, portanto, iniciar adaptações estruturais dos tecidos moles abrangendo o aspecto flexor do cotovelo. Contudo, tal como a espasticidade pode contribuir indirectamente para a contractura, também a pode prevenir. Pacientes susceptíveis a contrações de flexão do cotovelo podem se beneficiar da espasticidade extensora regular e forte do cotovelo (este padrão de espasticidade é mais comum em tetraplegia C5 do que em tetraplegia C6), porque a espasticidade pode agir para minimizar o tempo que o cotovelo passa em posição flexionada.

Implicações das contraturas em indivíduos com lesões da medula espinhal

As implicações de pequenas perdas de extensibilidade nos tecidos moles varia com o nível de função motora (ver Tabela 1). Assim, embora a maioria das contraturas sejam indesejáveis, a prevenção de algumas é mais importante do que a de outras. A ligeira perda de extensibilidade nos tecidos moles, abrangendo o aspecto flexor do cotovelo, terá poucas implicações funcionais para os tetraplégicos C5 incapazes de suportar o peso através dos membros superiores. Entretanto, a mesma perda pode impedir que os tetraplégicos C6 atinjam a independência com transferências.6,7,8 Da mesma forma, uma ligeira perda de extensibilidade nos tecidos moles que abrangem o aspecto plantar do tornozelo (por exemplo, o músculo sola) terá pouca implicação funcional para um tetraplégico dependente de cadeira de rodas de alto nível, mas implicações marcantes para um paraplégico ambulante de baixo nível. Claramente, o esforço concentrado deve ser dirigido para prevenir a perda de extensibilidade onde tal perda irá impor importantes limitações funcionais.

Excessiva extensibilidade tecidual pode prejudicar a função

Por vezes a extensibilidade excessiva é tão indesejável quanto a extensibilidade limitada e pode impedir os pacientes de realizar tarefas funcionais importantes. A extensibilidade excessiva nos músculos do tendão pode impedir que os tetraplégicos C6 fiquem sentados sem apoio em uma cama com os joelhos estendidos,37 uma habilidade importante para o curativo e a transferência independente. Desde que os músculos do tendão não sejam excessivamente extensíveis, o comprimento passivo dos músculos do tendão impede que o paciente caia para a frente em flexão total da anca37 (Figura 4a). Contudo, os músculos do tendão do tendão não podem impedir que o corpo caia para a frente se forem demasiado extensíveis (Figura 4c). Portanto, os pacientes com extensibilidade excessiva do tendão do tendão estão em desvantagem porque devem confiar nos seus membros superiores para apoiar o corpo. Por outro lado, a extensibilidade limitada do tendão do tendão impedirá o paciente de posicionar o centro da massa anterior aos quadris, fazendo com que o corpo caia para trás (Figura 4b). Neste caso, pelo menos, existe uma linha fina entre extensibilidade suficiente e excessiva, e alguns pacientes podem se beneficiar de estratégias que promovem, ao invés de prevenir, a perda de extensibilidade.

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A influência da extensibilidade do tendão do tendão na capacidade dos tetraplegicos C6 de sentarem com os quadris flexionados e os joelhos estendidos. Se os músculos do tendão do tendão tiverem uma extensibilidade ótima (a), eles limitarão passivamente a flexão do quadril enquanto o joelho é mantido em extensão. Desde que o centro de massa do tronco, cabeça e braços sejam anteriores aos quadris, o paciente poderá sentar-se sem apoio e poderá usar os membros superiores para tarefas propositadas, tais como vestir-se. Se os músculos do tendão do tendão tiverem extensibilidade limitada (b), a tensão nos músculos do tendão do tendão impedirá passivamente a flexão do quadril e o paciente será incapaz de posicionar o centro de massa anterior à articulação do quadril. Consequentemente, o paciente tenderá a cair para trás e necessitará de usar os membros superiores para apoiar o corpo. Se os músculos do tendão do tendão forem excessivamente extensíveis (c), não oferecerão resistência à flexão da anca e o paciente cairá para a frente (a cabeça cairá entre os joelhos). Neste cenário o paciente será dependente dos seus membros superiores para apoiar o corpo

Extensibilidade limitada do tecido às vezes ajuda a função

Em circunstâncias únicas, as contraturas podem auxiliar o movimento funcional. Uma tenodese passiva eficaz em tetraplegia C6 e C7 depende das contraturas nos músculos flexor do polículo longo e extrínseco dos dedos.54,55,56,57,58 As contraturas nestes músculos asseguram que a extensão activa do pulso puxa passivamente os dedos e o polegar para a flexão. Desta forma, os objetos podem ser mantidos passivamente entre o polegar e o indicador ou na palma da mão. O desafio para os terapeutas é instigar intervenções apropriadas que promovam a perda de extensibilidade nos músculos extrínsecos do dedo e flexão do polegar, evitando as contraturas nas articulações da mão.54