Estenose da artéria carótida, também conhecida como estenose da carótida extracraniana, é geralmente causada por um processo aterosclerótico e é uma das principais causas de acidente vascular cerebral e ataque isquêmico transitório (AIT).

Este artigo refere-se à estenose envolvendo o bulbo carotídeo e o segmento proximal da artéria carótida interna (ACI), pois ambos são os locais mais comuns de estenose sintomática e clinicamente relevante.

Epidemiologia

Esclerose da artéria carótida é geralmente observada em idosos e mais comumente em homens. Em pacientes assintomáticos acima de 80 anos, aproximadamente 3% dos homens e 1% das mulheres terão estenose grave 9.

A doença arterial aterosclerótica é responsável por ~15% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e TIA 6,7. A incidência anual de estenose da artéria carótida extracraniana como causa de acidente vascular cerebral é de ~13 por 100.000 habitantes nos EUA 8,

Apresentação clínica

Estenose da artéria carótida pode resultar em amplas síndromes de acidente vascular cerebral ou sintomas de AIT 7.

Patologia

As placas formadas nos vasos carotídeos podem ser divididas em quatro tipos:

  • tipo I: predominantemente hemorragia, lipídio, colesterol e material proteico
  • tipo II: tecido conjuntivo fibroso denso com >50% de volume de hemorragia, lipídios, colesterol e material proteico
  • tipo III: tecido conjuntivo fibroso denso com <50% de volume de hemorragia, lipídios, colesterol e material proteico
  • tipo IV: tecido conjuntivo fibroso denso

Podem ser denominados como:

  • homogéneo (tipo III e IV)
  • heterogéneo (tipo I e II)

Características radiográficas

Angiografia convencional tem sido considerada o método padrão para avaliar a estenose carotídea, além disso, os ensaios publicados nos anos 90 (NASCET, ECST, e ACAS) foram baseados neste método. Entretanto, a introdução e o desenvolvimento do Doppler ultra-sonográfico, da angiografia por TC (ATC) e da angiografia por RM (RM) vêm substituindo a angiografia para fins diagnósticos, reservando-a essencialmente para o tratamento endovascular.

Ultrasom

Em escala de cinza, a caracterização das placas pode ser feita:

  • tipo I: predominantemente hipoecóico com borda ecogênica fina
  • tipo II: placa ecogénica com >50% de áreas hipoecóicas
  • tipo III: placa ecogénica com <50% de áreas hipoecóicas
  • tipo IV: placa uniformemente ecogénica

Podem ser designados por:

  • homogénicos (tipo III e IV)
  • heterogénicos (tipo I e II)

O ultrassom Doppler tornou-se a primeira escolha para o rastreio da estenose carotídea, permitindo a avaliação tanto do aspecto macroscópico das placas como das características de fluxo 5. A estenose carotídea hemodinamicamente significativa é geralmente encaminhada para um estudo adicional de ATC ou de ARM.

  • Critérios de Doppler ultra-sonográfico para estenose carotídea
Angiografia (DSA)

O North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) demonstrou um benefício conclusivo para endarterectomia carotídea em pacientes com estenose ICA 70-99% sintomática 2.

NASCET foi estabelecido pelo cálculo angiográfico da porcentagem de estenose ICA usando a seguinte fórmula:

  • % de estenose ICA = (1 – ) x 100

O European Carotid Surgery Trial (ECST) também demonstrou benefícios para endarterectomia carotídea em pacientes com estenose ICA sintomática superior a 80%.

ECST foi estabelecido pelo cálculo angiográfico da porcentagem de estenose ICA usando a seguinte fórmula:

  • % de estenose ICA = (1 – ) x 100

Tratamento e prognóstico

Os ensaios NASCET e ECST provaram os benefícios da realização da endarterectomia naqueles pacientes com estenose sintomática de alto grau. Em 1995, o Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) demonstrou que pacientes com estenose carotídea assintomática de 60% ou maior redução no diâmetro beneficiaram-se da endarterectomia, tendo um risco reduzido de AVC ipsilateral de 5 anos 4,

Procedimentos usados para tratar a estenose carotídea incluem endarterectomia carotídea e stent arterial carotídeo.

Diagnóstico diferencial

  • Tela carotídea
  • Dissecção da carótida