Gestão

Em pacientes assintomáticos com estenose aórtica leve a moderada, a sobrevida é semelhante aos controles de acordo com a idade. A base do tratamento médico para estes pacientes é simplesmente o tratamento profilático antibiótico apropriado para prevenir a endocardite. Enquanto a diminuição média da área valvar em pacientes idosos é de 0,12 cm2 por ano, isto varia muito entre os pacientes. Portanto, um acompanhamento frequente é recomendado. Na maioria dos casos, outros medicamentos podem ser usados livremente. Por exemplo, mesmo vasodilatadores de ação direta como nitratos e hidralazina não parecem ter qualquer impacto adverso sobre a hemodinâmica em pacientes com estenose aórtica leve a moderada. Embora nenhum medicamento tenha mostrado retardar a progressão da estenose aórtica, o uso apropriado de aspirina, inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores e “estatinas” pode diminuir a mortalidade cardiovascular em pacientes com outras condições cardiovasculares, e é aconselhado.

O tratamento de pacientes idosos com estenose aórtica grave é difícil. Como mencionado anteriormente, o tratamento medicamente gerenciado da estenose aórtica grave tem um prognóstico sombrio, com uma sobrevida média global de 3 anos desde o início dos sintomas. A troca valvar cirúrgica cura essencialmente os pacientes – restabelecendo uma expectativa de vida quase normal. Em pacientes idosos, no entanto, existe frequentemente uma relutância em recomendar a substituição da valva aórtica (RVA) devido à presença de comorbidades e ao risco cirúrgico associado. Em um estudo, apenas 59% dos pacientes idosos com indicação para RVA foram encaminhados para cirurgia. Em comparação aos grupos mais jovens, os pacientes idosos têm risco aumentado com mortalidade operatória de 5%-10% para RVA e 15%-25% para RVA com cirurgia de revascularização do miocárdio. A mortalidade é uniformemente maior quando a RVA é feita como um procedimento emergente; isto sugere que, se a substituição for feita, é melhor ser feita mais cedo quando o paciente estiver mais estável. Embora sujeitas a significativo viés de seleção, muitas séries cirúrgicas relatam sobreviventes de 3 anos acima de 80%, mesmo para os octogenários. Assim, em pacientes idosos selecionados com estenose aórtica grave, a troca cirúrgica da válvula parece melhorar a sobrevida.

O tratamento médico de pacientes com estenose aórtica crítica deve ser considerado estritamente paliativo – já que nenhum tratamento mostrou alterar seu curso maligno. Além disso, tal terapia requer acompanhamento clínico frequente e considerável habilidade clínica. Em pacientes idosos com estenose aórtica crítica que não são candidatos a cirurgia, o tratamento médico deve começar com uma rigorosa limitação da atividade física. Além disso, deve ser feita uma revisão cuidadosa dos medicamentos do paciente. O paciente com estenose aórtica grave é relativamente “pós-carga fixa e pré-carga dependente” – o que significa que o débito cardíaco não aumenta com a redução da pós-carga. Assim, todos os agentes redutores de pós-carga (inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores) estão contra-indicados. Entretanto, em pacientes com estenoses aórticas leves a moderadas, vasodilatadores como a hidralazina podem aumentar o débito cardíaco. Nitratos e diuréticos podem ser usados para tratar angina e congestão, mas com muito cuidado, pois podem provocar uma diminuição no débito cardíaco. Uma terapia que pode ter impacto significativo na qualidade de vida é a restauração do ritmo sinusal normal para pacientes que se descompensam com o desenvolvimento de fibrilação atrial. Infelizmente, enquanto 25% dos pacientes idosos com estenose aórtica desenvolvem fibrilação atrial, apenas uma minoria pode ser cardioversada com sucesso para o ritmo sinusal normal. Nesses pacientes, o uso agressivo de antiarrítmicos para manter o ritmo sinusal normal deve ser considerado.

Valvuloplastia percutânea com balão é um conceito sedutor para tratar pacientes com estenose aórtica crítica gravemente sintomática e que não são bons candidatos à cirurgia. De fato, o procedimento freqüentemente resulta tanto na melhora da hemodinâmica quanto na melhora dos sintomas. Infelizmente, a valvuloplastia com balão sofre de taxas de reestenose excessivamente altas, com 50%-75% dos pacientes sendo sintomáticos dentro de 6 meses. Além disso, muitos centros relatam taxas de mortalidade e complicações do procedimento de 10%-25%.