Intervenções
Organizações e associações incluindo a Organização Mundial de Saúde, Confederação Internacional de Parteiras, Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras, Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, Colégio Real de Obstetras e Ginecologistas, e a Maternity Quality Care Collaborative da Califórnia divulgaram directrizes para a prevenção e gestão da HPP.14, 19, 21-25 A gestão inicial inclui a identificação da HPP, a determinação da causa e a implementação de intervenções apropriadas com base na etiologia. Uma variedade de intervenções médicas, procedimentos e cirúrgicas estão disponíveis (ver Tabela 1).
Quadro 1
Descrições breves das intervenções usadas no tratamento da HPP.
Intervenções para o tratamento da HPP geralmente procedem de menos a mais invasivas e incluem técnicas de compressão, medicações, procedimentos e cirurgias. O tratamento da HPP pode também envolver terapias adjuvantes, tais como substituição de sangue e fluidos e/ou uma peça de vestuário antichoque,26, 27 para tratar a perda de sangue e outras sequelas que resultam da HPP. As técnicas de tratamento conservador como os medicamentos uterotónicos, que causam a contracção do útero, a massagem uterina externa e a compressão bimanual são geralmente utilizadas como tratamentos de “primeira linha”.28 Estas técnicas de compressão encorajam contracções uterinas que contrariam a atonia e ajudam na expulsão de placenta retida ou coágulos. A compressão da aorta é outra técnica de compressão que tem sido usada para a HPP grave.29, 30
Os medicamentos mais usados no tratamento da HPP são os agentes uterotónicos. Estes medicamentos incluem oxitocina (Pitocin®), misoprostol (Cytotec®), maleato de metilergonovina (Methergine®), trometamina (Hemabate®), e dinoprostona (Prostin E2®).14, 19, 21, 22, 31 Todos estes medicamentos estão disponíveis nos Estados Unidos. Apenas oxitocina, maleato de metilergonovina e carboprost trometamina são aprovados pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) especificamente para a gestão da HPP; o uso destes outros medicamentos está fora do rótulo. Normalmente, a oxitocina é utilizada como medicação inicial para a gestão da HPP; depois são administrados outros uterotónicos se a oxitocina não parar a hemorragia. Um estudo recente nos EUA encontrou ampla variação no uso desses outros uterotônicos, que não foi atribuível a características do paciente ou do hospital.32 Em casos de perda sanguínea grave por HPP, foram usados o fator VIIa (NovoSeven®) hemostático recombinante ativado e o ácido tranexâmico antifibrinolítico (Cyklokapron®).33
Os procedimentos usados no tratamento da HPP incluem a remoção manual da placenta, remoção manual de coágulos, tamponamento do balão uterino e embolização da artéria uterina.14, 19, 21, 22 A reparação da laceração é indicada quando a HPP é resultado de traumatismo do tracto genital. As opções cirúrgicas quando outras medidas não conseguem controlar a hemorragia incluem curetagem, ligadura uterina e de outras artérias pélvicas, suturas de compressão uterina e histerectomia.14, 19, 21, 22 Procedimentos mais invasivos (por exemplo tamponamento do balão uterino e embolização da artéria uterina) e técnicas cirúrgicas são geralmente utilizadas após o tratamento conservador de “primeira linha” (por exemplo, uterotónica, massagem uterina, compressão bimanual, remoção manual da placenta e do coágulo e reparação da laceração) não ter conseguido controlar a hemorragia e podem ser consideradas intervenções de “segunda linha”.28 Procedimentos e cirurgias podem aumentar o risco de infecção e outras complicações, e podem eliminar ou afectar negativamente a fertilidade e gravidez futuras.
Após a HPP ter sido controlada, o acompanhamento varia e pode incluir testes laboratoriais (por exemplo, hemoglobina e hematócrito), terapia de substituição do ferro e outras intervenções para avaliar e tratar sequelas de HPP. O período pós-parto imediato é um estado fisiológico único com expansão relativa do volume intravascular com uma redução da demanda cardiovascular em comparação com a gravidez. A anemia fisiológica da gravidez pode ser exacerbada pela anemia aguda por perda de sangue por HPP. Estas realidades fisiológicas podem permitir que mulheres com baixo hematócrito sejam assintomáticas. As intervenções para a anemia aguda por perda de sangue incluem transfusão de eritrócitos e suplementação com ferro. Os agentes estimulantes da eritropoietina (Aranesp®, Epogen®, Procrit®) também têm sido usados para a anemia após a estabilização da HPP, mas não são aprovados pela FDA para este uso.19
Ao nível dos sistemas, a HPP tem sido o foco das iniciativas de segurança dos cuidados perinatais que tentam melhorar os resultados dos pacientes incorporando uma variedade de estratégias, tais como directrizes ou protocolos práticos, exercícios de simulação e treino de trabalho em equipa.34-38 Estas intervenções ao nível dos sistemas podem influenciar a gestão da HPP.
É relatada uma variedade de resultados relacionados com a gestão da HPP.39-44 A perda de sangue em si é medida, embora muitas vezes de forma imprecisa como anteriormente referido. A transfusão e a anemia são por vezes usadas como marcadores para a quantidade de perda de sangue. Os resultados da admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) e internação prolongada são usados como indicadores de morbidade materna. Hemorragia grave pode levar a histerectomia e morte.
PPH pode ocorrer em qualquer ambiente de parto: hospital, centro de parto ou casa. Em ambientes de parto domiciliar e centro de parto, a HPP grave ou recalcitrante pode necessitar de transferência para cuidados hospitalares. Ao considerar o ambiente, é importante notar que a gestão da HPP varia significativamente de acordo com os recursos disponíveis. Todos os hospitais dos EUA não têm acesso imediato a todas as intervenções de HPP e o volume hospitalar parece influenciar a morbilidade e mortalidade maternas por HPP.45 Além disso, muitos estudos realizados em países de poucos recursos limitaram-se a não ser aplicáveis a países de recursos mais elevados, como os Estados Unidos.
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