Apresentação clínica

Sintomas e sinais de cancro colorrectal são em geral inespecíficos. Infelizmente, a maioria dos pacientes com câncer colorretal são diagnosticados por apresentarem sintomas ou sinais. O sintoma mais comum do cancro do cólon é a dor abdominal vaga. No recto, os pacientes queixam-se mais frequentemente de sangue nas fezes. Qualquer paciente que se apresente com sangue nas fezes ou sangramento rectal deve ser trabalhado. O sangramento rectal não deve ser atribuído a hemorróidas a menos que tenha sido feita uma avaliação completa.

A dor abdominal no cancro colorrectal não é específica. Pode ser cólica na natureza se a lesão estiver a causar uma obstrução parcial. Caso contrário, pode ser apenas uma dor localizada ou generalizada constante. No primeiro caso, uma perfuração localizada deve ser considerada, enquanto que a peritonite associada a uma perfuração deve ser considerada no segundo caso. Tenesmus ou a sensação de ter que defecar sem ter fezes, dor ao defecar ou ciática podem ser sintomas de câncer retal. A ciática é um sintoma sinistro, significando cancro rectal localmente avançado com grande envolvimento neural pelo tumor.

Tumores do lado direito apresentam, na maioria das vezes, menos sintomatologia do que os tumores do lado esquerdo ou rectal. Não só o cólon direito tem um diâmetro maior do que o esquerdo, mas também o conteúdo do cólon direito é líquido em oposição ao semi-sólido ou sólido no lado esquerdo. Portanto, os tumores do cólon direito podem atingir tamanhos maiores do que os tumores do lado esquerdo, sem causar sintomas. Mais comumente, os pacientes com tumores do lado direito apresentam anemia. Os doentes com cancro do lado esquerdo ou rectal apresentam mais frequentemente alterações nos hábitos intestinais ou sangue nas fezes. Outros sintomas de câncer colorretal incluem náuseas, vômitos, inchaço, diarréia, tenesmo, constipação intestinal e perda de peso.

Obstrução intestinal parcial ou completa, bem como perfuração, seja localizada ou livre no abdômen, não são apresentações incomuns de câncer colorretal. Ambas as situações têm um prognóstico pior.249.250 A adesão aos órgãos adjacentes ou a formação de fístulas pode ser outra apresentação não incomum de câncer colorretal. Qualquer órgão intra-abdominal pode ser aderente ao tumor. Como clinicamente não se pode determinar se as aderências são inflamatórias ou malignas por natureza, deve ser realizada uma ressecção em bloco. Realizar menos do que uma ressecção em bloco aumentará a taxa de recorrência e diminuirá a sobrevida.251

Aproximadamente 25% dos pacientes com carcinoma colorretal estão presentes com doença metastática. Nestes pacientes, a sintomatologia depende não só do local primário, mas também das metástases. Geralmente as metástases hepáticas e pulmonares não causam sintomas. No entanto, as metástases hepáticas volumosas podem causar dor no quadrante superior direito. Ascite pode estar presente secundária a carcinomatose ou metástases hepáticas. Nas fêmeas, uma massa ovariana ou anexial pode ser o sinal de apresentação. A febre de origem desconhecida é uma apresentação incomum de câncer colorretal metastático. Outra apresentação incomum do câncer colorretal é Streptococcus bovis sepsis.

Pré-operatório Trabalhos

Após ter sido diagnosticado câncer colorretal, deve ser realizada uma avaliação pré-operatória para avaliar a melhor abordagem para o tratamento. A ressecção cirúrgica é o procedimento de escolha para o tratamento. Entretanto, nem todos os pacientes serão candidatos à ressecção cirúrgica. Alguns pacientes terão comorbidades que impedirão a ressecção cirúrgica segura. Outros terão tumores primários assintomáticos com doença metastática incontestável. Estes últimos pacientes podem ser tratados seletivamente com terapia não cirúrgica.252 Em pacientes com com comorbidades excessivas, a paliação dos sintomas deve ser o objetivo. Stents endoscópicos ou terapia laser para obstrução de tumores podem ser possíveis. Em pacientes com tumores hemorrágicos, fulguração, laserterapia e, às vezes, radioterapia podem ajudar.

Um histórico completo, incluindo um histórico familiar detalhado e exame físico deve ser realizado em qualquer paciente que apresente adenocarcinoma colorretal. Isso dará ao clínico a oportunidade de avaliar fatores de risco, comorbidades e extensão da doença. O exame do câncer colorretal inclui hemograma completo, eletrólitos e enzimas hepáticas, CEA, urinálise, perfil de coagulação, eletrocardiograma, radiografia de tórax e tomografia computadorizada (TC) do abdome e pelve. O hemograma ajudará a avaliar a anemia e a contagem de plaquetas. Raramente os pacientes serão leucopênicos. Os eletrólitos e as enzimas hepáticas ajudam a avaliar qualquer desequilíbrio eletrolítico, bem como disfunção hepática e disfunção renal. A CEA foi discutida anteriormente neste capítulo. A radiografia de tórax pode identificar metástases pulmonares insuspeitas ou doença pulmonar. A TC do abdômen e pelve ajudará a identificar metástases insuspeitas, além de ajudar na avaliação da extensão local do tumor, especialmente na pelve. Se houver um câncer retal, tanto uma ultrassonografia transretal quanto uma proctoscopia rígida devem ser realizadas. A primeira é útil na determinação da fase clínica do pré-tratamento do tumor; a segunda é útil na avaliação da distância da borda anal. Estes dois factores são extremamente importantes no tratamento do adenocarcinoma rectal. O cólon deve ser avaliado para tumores sincrónicos, não só cancro, mas também adenomas, de preferência por colonoscopia. Se a colonoscopia não puder ser realizada antes da cirurgia por obstrução, a palpação cuidadosa do cólon deve ser realizada no momento da cirurgia seguida de uma colonoscopia 3 a 6 meses após a recuperação.

Gestão de Carcinoma em Polyp

Não é raro o clínico ser confrontado com um paciente que tem um carcinoma invasivo em um adenoma. O tratamento nestes pacientes tem que ser individualizado. As características histopatológicas favoráveis são margens livres de ressecção, adenocarcinoma bem ou moderadamente bem diferenciado, e nenhuma invasão linfática ou vascular. Além disso, o endoscopista tem de estar confiante de que a lesão foi completamente removida. Se estas características forem satisfeitas e o pólipo estiver limitado à submucosa, a incidência de metástases linfonodais é inferior a 5%, mas não zero.253 Há pacientes que não correrão o risco de ter metástases linfonodais e, portanto, optarão pela ressecção cirúrgica. É importante equilibrar os riscos cirúrgicos com os benefícios do procedimento e discuti-los claramente com o paciente. Em pacientes que optam pelo acompanhamento endoscópico, a colonoscopia deve ser realizada 3 meses após a polipectomia endoscópica para avaliar a área de excisão. Se a colonoscopia for normal, então o seguimento da colonoscopia é repetido em 1 ano, e se normal, em 3 anos. Os pólipos onde o câncer invadiu a propria musculatura não devem ser tratados por excisão endoscópica, a menos que a ressecção cirúrgica esteja contra-indicada. A incidência de metástases linfonodais nas lesões T2 é de 20%.