Escolhendo um antibiótico para infecções de pele… O que é melhor?

Um novo estudo no New England Journal of Medicine sobre o tratamento de infecções cutâneas compara o tratamento com trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX, Bactrim ou Septra) ou clindamicina. Surpreendentemente, ambos funcionaram igualmente bem neste estudo com 524 pacientes, curando cerca de 89% dos pacientes ambulatoriais com celulite e abscessos sem complicações nas infecções cutâneas, por isso os autores parecem incentivar o uso de um desses medicamentos porque eles são melhores no tratamento de MRSA do que os antibióticos atualmente recomendados.

Pensei que isso fosse uma idéia ruim – ele alimenta o uso crescente de antibióticos de espectro mais amplo com mais efeitos colaterais, em um momento em que o desenvolvimento de antibióticos está definhando. Também encoraja o tipo de resposta “just in case”, em vez de os prescritores pensarem realmente no tipo de infecção bacteriana que o paciente pode ter. Os autores também usaram um curso de tratamento de 10 dias, quando recomendações de especialistas estão encorajando o tratamento de 5-7 dias para tentar reduzir os riscos para os pacientes.

Infecções da pele são um enorme problema. Elas resultaram em 14,2 milhões de consultas ambulatoriais em 2005 (o último ano para o qual há estatísticas disponíveis), e 850.000 internações hospitalares, segundo o artigo.

Como a maioria dos casos de celulite não complicada é causada por Strep, eles ainda são melhor tratados com uma penicilina ou cefalosporina (por exemplo, Keflex) tipo de antibiótico, conhecido como beta-lactams. Estes antibióticos são muito melhores que o TMP-SMX para infecções por estreptococos. Estes medicamentos são também mais seguros do que a clindamicina, para uso generalizado. Os medicamentos clindamicina e TMP-SMX devem ser reservados para abcessos ou feridas drenantes com alta probabilidade de MRSA, não utilizados para cada infecção cutânea não complicada.

Embora este estudo acrescente informações importantes comparando duas drogas comumente utilizadas para tratar infecções cutâneas, não deve resultar em uma mudança nas recomendações atuais de tratamento antibiótico.

Os detalhes técnicos

O estudo foi bem feito, pois foi randomizado e duplo-cego, o que significa que nem o paciente nem o investigador sabiam qual tratamento o paciente estava recebendo.

Observar é que os pacientes foram retirados de áreas com alta taxa endêmica de infecções por Staph aureus resistente à meticilina (MRSA). O tratamento foi com Clindamicina 300 mg. três vezes ao dia ou TMP-SMX, duas vezes ao dia, duas pílulas de força única, com uma pílula falsa para a terceira dose. Todos os pacientes foram tratados durante dez dias.

Metade dos pacientes tinha celulite, uma infecção da pele e dos tecidos moles. Os abscessos ocorreram em 30,5%, e 16% tiveram ambos. As culturas puderam ser obtidas dos abscessos e S. aureus foi isolado em 41,4%; 12% desses isolados eram resistentes à clindamicina e um era resistente à TMP-SMX.

Embora não indicado explicitamente, os autores sugerem que tanto a clindamicina quanto a TMP-SMX são talvez as melhores escolhas para a celulite não complicada, uma vez que isso abrange MRSA e funcionou bem em geral.

Baseado na literatura e em meus mais de 30 anos de experiência como praticante de doenças infecciosas, tenho várias preocupações em relação a essa mudança de foco e tratamento, tratando todos para MRSA.

Primeiro, a celulite não purulenta, ou seja, aquela em que não há abscesso ou drenagem para cultura), é mais comumente causada por estreptococos, e não por estafilococos. As recomendações tanto da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) como da UpToDate são de usar um medicamento do tipo beta-lactam, ou seja, uma penicilina ou cefalosporina. As escolhas típicas seriam penicilina, ou dicloxacilina ou cefalexina, que adiciona cobertura para Staph “regular” ou estafilococosporina sensível à meticilina, embora alguns usem clindamicina. TMP-SMX não foi usado sozinho para infecções por estreptococos; se não havia certeza se uma infecção era devida a Staph ou Strep, alguns usaram TMP-SMX em combinação com amoxicilina.

Um outro estudo sobre celulite revelou que 73% dos pacientes hospitalizados tinham estreptococos beta-hemolíticos como agente causador; isto teve uma resposta de 97% com um beta-lactam.

Um tipo de celulite clinicamente reconhecível é a erisipela. Isto é distinto, com uma borda nitidamente demarcada e uma pele que é espessada (endurecida) e muitas vezes vermelha brilhante. Isto é causado por Strep e é geralmente tratado com penicilina. Não responde tão bem à TMP-SMX ou à vancomicina. Estou preocupado que uma tendência para tratar tudo por algoritmo ou “e se pudesse ser MRSA?” resultará em mais maus-tratos desta infecção cutânea comum. Com menos médicos escolhendo Doenças Infecciosas como especialidade, eu me pergunto quantas pessoas irão reconhecer isso no futuro.

Um outro estudo randomizado, duplo-cego em comparação com a cefalexina mais o TMP-SMX para o tratamento de celulite não complicada. Não houve benefício na adição de cobertura para MRSA, apoiando a recomendação tradicional de usar um beta-lactam sozinho.

Em contraste, com a celulite purulenta (pus), MRSA torna-se uma preocupação maior, e tratamentos empíricos com clindamicina, TMP-SMX, ou doxiciclina são geralmente utilizados.

Na minha experiência, que é mais com pacientes hospitalizados com celulite, que estão mais doentes do que aqueles neste estudo, muitos pacientes que recebem TMP-SMX ou Vancomycin para celulite falham na terapia. Beta-lactams (penicilina ou cefazolina) são a classe de medicamentos de escolha para a celulite. A clindamicina é utilizada para pacientes sépticos pelo seu efeito anti-toxina.

Existem outros problemas que vejo com a abordagem do uso desses dois antibióticos “só no caso de” ser MRSA, mesmo quando a probabilidade é de que não seja. Primeiro, embora possa não haver bons estudos para suportar isso, a experiência comum é que doses mais altas de TMP-SMX são muitas vezes necessárias para MRSA. Certamente, tenho visto a necessidade de doses mais altas em meus pacientes obesos e até mesmo nos jovens, musculosos, tipos de jogadores de futebol.

Prefiro penicilinas ou tipos Keflex de antibióticos empiricamente por duas outras razões. Uma é que parece haver menos efeitos secundários graves do que com a clindamicina, que pode causar diarreia infecciosa C. difficile, ou TMP-SMX. Esta última causa as piores erupções cutâneas que eu já vi. Também pode causar anemia, seja por supressão da medula óssea, seja por hemólise em afro-americanos, asiáticos e latinos, devido a uma deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). Nos Estados Unidos, a deficiência de G6PD tem uma prevalência de 10% em homens negros. Um pequeno estudo não encontrou nenhum problema com pacientes que recebem TMP-SMX. Outra série encontrou anemia hemolítica grave em pacientes com HIV recebendo TMP-SMX, concluindo, assim como um estudo realizado com pessoal do exército, que o rastreamento de populações em risco é justificado, especialmente se eles também têm HIV.

Outra preocupação é se o uso mais difundido da clindamicina promoverá resistência desnecessariamente, em um momento em que temos opções limitadas de antibióticos.

As recomendações atuais são tratar pequenos abcessos com incisão e drenagem e sem antibióticos. Um resumo na conferência IDWeek sugere que o tratamento com TMP-SMX também oferece benefício adicional.

A nota final desconcertante neste relatório é que os autores utilizaram um curso de terapia de 10 dias. A tendência é tentar limitar a exposição a antibióticos, mesmo para infecções mais graves como a pneumonia. Para a celulite, as diretrizes da IDSA recomendam um tratamento de 5 dias; muitos médicos estenderiam esse tratamento para 7 dias, mas poucos o fariam por mais tempo. O Dr. Loren Miller, o autor principal do estudo, disse-me que os pediatras insistiram no curso de 10 dias. Eu espero que tal pesquisa de opinião não seja o único motivo para uma mudança na prática.

Eu concordo com o editorial que acompanha o estudo de que a celulite não purulenta é melhor tratada com um beta-lactam. Não há necessidade demonstrada de usar TMP-SMX ou clindamicina para celulite sem complicações, e devem ser reservados para abcessos ou feridas drenantes com alta probabilidade de MRSA, ou infecção comprovada por cultura. Os autores já observaram uma taxa de 12% de resistência à clindamicina. É provável que o aumento do uso não essencial aumente essa taxa.

O novo estudo acrescenta novidades importantes – e surpreendentes – que qualquer um desses medicamentos funciona bem para infecções cutâneas não complicadas. Entretanto, não deve ser uma mudança de jogo em relação às recomendações atuais.